1. Surat Permohonan Bermaterai
2. Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Foto Copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Foto copy Akta Pendirian
6. Foto Copy NIB/SIUP
7. Foto copy PBG
8. Surat Perjanjian Sewa/Kontrak atau Surat Kuasa jika bukan pemilik bangunan
9. Foto copy Bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan
10. Surat Keterangan dari Puskesmas setempat
11. Dokumen Lingkungan
12. Surat Kuasa dari Pemilik Laboratorium Klinik ke Dokter
13. Surat Pernyataan dokter penanggung jawab yang menyatakankesediaan sebagai penanggung jawab dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di Laboratorium Klinik lainnya
14. Surat Pernyataan akan tunduk kepada peraturan yang berlaku dibidang kesehatan dan bersedia mengikuti program pemantapan mutu oleh pemilik laboratorium Klinik
15. Fotocopy sertifikat Pelatihan Teknis dan manajemen laboratorium kesehatan sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan, yang dilaksanakan oleh organisasi profesi patologi klinik dan institusi pendidikan kesehatan dan bekerjasama dengan kementrian kesehatan bagi dokter penanggung jawab
16. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) dokter penanggung jawab, analis dan perawat
17. Foto copy Surat Izin Praktek Dokter Penanggung Jawab, Analis dan Perawat
18. Izin Atasan (untuk tenaga PNS/PILRI/TNI)
19. Pas Foto Dokter Penanggung Jawab berwarna 3x4 sebanyak 3 Lembar
20. Profil LaboratoriumKlinik
21. Surat kerjasama (MOU) rujukan dengan Laboratorium yang lebih lengkap

1. Datang ke kantor DPMPTSP diwilayah anda

17 Hari kerja

Rp. 1,000

Surat Izin Laboratorium Klinik Pratama/Utama

Link Pengaduan : https://dpmptsp.malinau.go.id

Link SP4N Lapor : https://lapor.go.id

Email Pengaduan : ptsppengaduanmal@gmail.com

Surat d/a : Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Jln. Pusat Pemerintahan RT. IX Desa Malinau Hulu Kec. Malinau Kota Kab. Malinau Kode Pos 77554

No. WA : 085245908016