1.   Pelayanan kegawatdaruratan Rp. 30.000,- Belum termasuk tindakan lain.

2.   Tarif Tindakan lain yang dilakukan di IGD:

a.    Tindakan Pelayanan Medis/ Perawatan :

1)       Suntikan/injeksi (selain program) di rawat jalan

: Rp. 20.000,-

2)       Pembersihan serumen discharge

: Rp. 20.000,-

3)       Pengambilan serumen dengan penyulit

: Rp. 30.000,-

4)       Pengambilan Swab nasopharing

: Rp. 40.000,-

5)       Pengambilan benda asing di panca indera

: Rp. 30.000,-

6)       Tampon telinga

: Rp. 20.000,-

7)       Tampon hidung anterior

: Rp. 20.000,-

8)       Tampon hidung posterior

: Rp. 50.000,-

9)       Reposisi

: Rp. 75.000,-

10)   Spalk kecil

: Rp. 20.000,-

11)   Spalk sedang

: Rp. 30.000,-

12)   Spalk besar

: Rp. 40.000,-

13)   Ganti balut kecil

: Rp. 20.000,-

14)   Ganti balut sedang

: Rp. 25.000,-

15)    Ganti balut besar

: Rp. 30.000,-

16)   Tindik telinga

: Rp. 20.000,-

17)   Pasang cateter

: Rp. 30.000,-

18)   Pelepasan cateter

: Rp. 20.000,-

19)   Ransel perban

: Rp. 20.000,-

20)   Perawatan luka ringan

: Rp. 20.000,-

21)   Perawatan luka sedang

: Rp. 30.000,-

22)   Perawatan luka berat

: Rp. 50.000,-

23)   Pasang infuse

: Rp. 50.000,-

24)    Lavement (glycerin)

: Rp. 20.000,-

25)   Circumsisi (khitan)

: Rp. 350.000,-

26)   Circumsisi (khitan) dengan kesulitan

: Rp. 450.000,-

27)   Electro Kardio Grafi (EKG)

: Rp. 50.000,-

28)   Incisi

: Rp. 50.000,-

29)   Tindakan bedah minor ringan

: Rp. 100.000,-

30)   Tindakan bedah minor sedang

: Rp. 200.000,-

31)   Tindakan bedah minor berat

: Rp. 300.000,-

32)   Extraksi kuku

: Rp. 50.000,-

33)   Jahit luka :

Ø Kurang dari 6 jahitan

: Rp. 30.000,-

Ø 6 - 10 jahitan

: Rp. 40.000,-

Ø Di atas 10 jahitan

: Rp. 70.000,-

34)   Lepas jahitan 1 – 10 jahitan

: Rp. 15.000,-

35)   Lepas jahitan 11 – 30 jahitan

: Rp. 25.000,-

36)   Extraksi korpus alienium

: Rp. 40.000,-

37)   Pemasangan Naso Gastric Tube

: Rp. 100.000,-

38)   Irigasi Vagina

: Rp. 30.000,-

39)   Irigasi Telinga

: Rp. 20.000,-

40)   Resusitasi Jantung Paru

: Rp. 100.000,-

41)   Nebulizer

: Rp 75.000,-

42)   Bongkar Gips

: Rp. 30.000,-

43)   Injeksi ABU

: Rp. 700.000,-

44)   Injeksi ATS

: Rp. 200.000,-

45)   Injeksi Tetagam

: Rp. 300.000,-

46)   Pemberian O2 (per 1 jam)

: Rp. 30.000,-

47)   Pemeriksaan Spirometri

: Rp. 50.000,-

48)   Pemeriksaan Smokerlyzer

: Rp. 20.000,-

49)   Pelayanan VCT/PITC (kecuali program)

: Rp. 25.000,-

b.   Pelayanan kesehatan khusus:

1)   One Day Care

: Rp. 250.000,-

2)   Home Care

Ø dalam wilayah Puskesmas

: Rp. 100.000,-

Ø Luar wilayah

: Rp. 150.000,-

3)   Pelayanan visum hidup

Ø di jam kerja

: Rp. 25.000,-

Ø di luar jam kerja

: Rp. 40.000,-

4)   Pemeriksaan luar jenazah

Ø di jam kerja

: Rp. 50.000,-

Ø di luar jam kerja

: Rp. 75.000,-

5)   Pelayanan visum luar hidup di luar jam kerja

: Rp. 50.000,-

6)   Pelayanan visum di TKP

: Rp. 70.000,-