1. Surat Permohonan (materai Rp. 10.000);
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 (2 lembar);
4. Fotocopy STR yang dilegalisir;
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
6. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
8. Persetujuan Lingkungan;
9. Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR);
10. Fotocopy surat izin praktik pertama dan/atau kedua untuk permohonan izin praktik kedua/ketiga;
11. Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan dan/atau BPJS Ketenagakerjaan (Peserta Aktif);
12. Foto copy Surat Tanda Setoran Pajak Bumi dan Bangunan (STS PBB).

1. .
2. .

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Praktik Dokter