1. Dokumen surat permohonan Sertifikat Standar Penetapan Penyelengraan UTD Kelas Madya di Rumah Sakit Pemerintah, ditunjukan kepada Bupati bagi UTD kelas Madya ;
2. Dokumen kajian mengenai pertimbangan persetujuan pendirian UTD yang diusulkan meliputi kecukupan pemenuhan kebutuhan darah di kabupaten saat ini dan waktu tempuh lokasi UTD yang diusulkan dengan lokasi UTD lain dan/ atau rumah sakit sekitar dengan ketentuan
3. Dokumen denah bangunan UTD
4. Dokumen self assessment UTD meliputi kemampuan pelayanan UTD dan pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan, kendaraan dan sumber daya manusia UTD sesuai dengan jenis kelas kemampuan pelayanan UTD yang diusulkan
5. Dokumen Perizinan Berusaha Rumah Sakit Pemerintah
6. Dokumen sertifikat standar penetapan penyeleng garaan UTD di rumah sakit pemerintah sebelumnya (apabila melakukan perpanjangan sertifikat standar )
7. Dokumen profil UTD yang diusulkan melaputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu pelayanan UTD
8. Daftar kelengkapan saran, prasarana dan peralatanya sesuai dengan jenis kelas kemampuan UTD yang diusulkan
9. Daftar kendaraan UTD
10. Daftar SDM sesuai dengan jenis kelas kemampuan UTD yang diusulkan, kompetensi profesi dan kewenangan pekerjaanya
11. Dokumen surat izin praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja dengan UTD
12. Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan eracun (B3)

1. Nomor Induk Berusaha (NIB)
2. Permohonan Izin melalui aplikasi sicantik cloud
3. Rekomendasi Teknis
4. Notifikasi Permohonan Izin

20 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Surat Keputusan ( SK ) / Sertifikat

- Pengaduan Langsung
- Pengaduan Tidak Langsung (melalui telepon, handphone, e-mail, faximile, kotak pengaduan, website)