1. 1. Surat permohonan kepada kepala DPMPTSP Kota Samarinda bermaterai Rp. 10.000,-
2. 2. Nomor Induk Berusaha / NIB ( OSS );
3. 3. Izin Komersial / Operasional (OSS);
4. 4. Persyaratan teknis untuk klinik rawat inap : a. Prasarana b. Tenaga Medis c. Peralatan d. Kefarmasian e. Laboratorium
5. 5. Persyaratan administrasi a. Nomor induk berusaha (NIB) dari OSS (SIU, Izin komersial, DLL) b. Dokumen SPPL untuk Klinik Rawat Jalan, atau Dokumen Upaya Kesehatan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) bagi Klinik Rawat Inap c. Fotocopy kerja sama pembuangan limbah padat medis d. Standard Operating Prosedur (SOP), informed consent, rekam medic e. Surat pernyataan bersedia mengikuti program peningkatan mutu pelayanan Klinik dan Akreditasi f. Surat pernyataan pimpinan klinik (format terlampir) g. Peraturan internal klinik h. Contoh surat rujukan i. Surat keterangan penggunaan air bersih
6. 6. Lampiran berita acara pemeriksaan

1. A. Untuk Informasi dan Pengambilan Blangko / Formulir Izin : 1. Pemohon mengambil nomor antrian untuk ke Loket Costumer Service (CS); 2. Pemohon mengambil formulir pendaftaran di Loket CS.
2. B. Untuk Proses Permohonan Izin non oss : 1. Pemohon mengambil nomor antrian untuk ke Loket Pendaftaran; 2. Pemohon membawa berkas lengkap sesuai persyaratan izin, Petugas melakukan penginputan data permohonan; 3. Pemohon memperoleh tanda bukti penyerahan berkas; 4. Pemohon mengambil izin terbit di loket Pengambilan dan mengisi Kuesioner Survey Kepuasan Masyarakat.

berkas lengkap

Tidak dipungut biaya

Surat Keputusan Izin Operasional Klinik / Pemenuhan Komitmen