1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000,-;
2. Surat Pernyataan Kedudukan Tempat Praktik di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,-
3. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di fasilitas kesehatan (bermaterai 6000)
4. Apabila status sebagai PNS/TNI/POLRI agar melampirkan Surat Izin Pimpinan dari Instansi tempat bekerja
5. Jika pengurusan dikuasakan, Surat Kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000,- dan fotokopi KTP orang yang diberi kuasa;
6. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab a. WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) b. WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi);
7. Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
8. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
9. Ijazah [Fotokopi]
10. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui olehpemerintah [Fotokopi)
11. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
12. Rekomendasi dari Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI)
13. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
14. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000,- dari pemohon yang menyatakan: - Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat - Tidak melakukan tindakan aborsi - Akan melakukan penapisan pada ibu bersalin - Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
15. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) (Fotokopi)
16. Peta lokasi dan denah ruangan tempat praktik beserta daftar peralatan yang di miliki ( untuk praktik perorangan )
17. Foto tempat dalam melakukan kegiatan usahanya (foto dapat dicetak berwarna pada kertas A4/F4 atau pada kertas foto)
18. NPWP Perorangan/ Badan Hukum / Badan Usaha (Fotokopi)
19. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi);
20. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) (Fotokopi);
21. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) (Fotokopi);
22. Bukti kepemilikan tanah (Sertifikat Hak Milik/Sertifikat Hak Guna Bangunan/;Sertifikat Hak Pakai/Sertifikat Hak Pengelolaan) (Fotokopi)
23. Untuk tanah/bangunan disewa melampirkan: a. Perjanjian sewa tanah/bangunan b. KTP pemilik tanah/bangunan (bagi pemilik perorangan)
24. Pasfoto terbaru Pemilik atau Penanggung Jawab dengan latar warna merah (ukuran 4 x 6 sebanyak 2 buah)
25. Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir (Fotokopi)
26. Bukti Pembayaran Biaya Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (Fotokopi)
27. Bukti Pembayaran Izin Reklame tahun berjalan (Fotokopi)
28. Pelunasan Retribusi Kebersihan (Fotokopi)
29. Foto 1 (satu) buah tabung alat pemadam kebakaran dengan ukuran paling kurang 5 (lima) kg (foto dapat dicetak warna pada kertas A4/F4 atau pada kertas foto)
30. Asli Surat Izin Praktik Tenaga Gizi tahun terakhir (khusus permohonan perpanjangan)

1. Pemohon mendapatkan informasi yang berkaitan dengan penjelasan persyaratan, formulir perizinan, biaya dan waktu yang dibutuhkan melalui loket informasi;
2. Pemohon yang berhalangan atau tidak memungkinkan untuk mengurus perizinan, dapat diwakili oleh Kuasanya, yang dinyatakan dengan Surat Kuasa dan/atau surat tugas bermaterai cukup serta menunjukan identitas;
3. Pemohon mengisi formulir permohonan dengan dilengkapi persyaratan yang telah ditetapkan dan menyampaikan formulir serta kelengkapan persyaratan ke loket pendaftaran;
4. Petugas Front Office di loket pendaftaran memeriksa kelengkapan persyaratan sesuai dengan daftar persyaratan;
5. Petugas Front Office mengembalikan berkas permohonan dan menginformasikan untuk diperbaiki/dilengkapi oleh Pemohon apabila persyaratan tidak lengkap dan/atau tidak sesuai ketentuan yang berlaku;
6. Petugas Front Office memberikan tanda terima berkas pendaftaran kepada Pemohon apabila berkas telah memenuhi persyaratan dan lengkap;
7. Kepala DPMPTSP dan Perangkat Daerah menetapkan jenis perizinan yang memerlukan dan tidak memerlukan pertimbangan teknis dan/atau peninjauan lapangan dengan memperhatikan prinsip akuntabilitas, penyederhanaan prosedur dan kecepatan pelayanan, yang dituangkan dalam Peraturan Bupati;
8. Perizinan yang memerlukan Pertimbangan Teknis dari Tim Teknis, ditempuh langkah-langkah sebagai berikut : a. Kepala DPMPTSP menyampaikan permintaan tertulis kepada Tim Teknis untuk menyusun pertimbangan teknis; b. Tim Teknis dan Kepala DPMPTSP menyusun jadwal untuk melakukan pembahasan dan/atau pemeriksaan lapangan dan menginformasikan kepada Pemohon melalui petugas front office; c. Tim Teknis melakukan pembahasan dan/atau pemeriksaan/ kajian lapangan bersama dengan Kepala DPMPTSP yang melakukan verifikasi dan validasi administrasi; d. Dalam proses penyusunan kajian teknis/ pertimbangan teknis, Tim Teknis dapat melakukan klarifikasi kepada pemohon; e. Tim Teknis menyusun Berita Acara Pemeriksaan atau pembahasan; f. Tim Teknis menyusun pertimbangan teknis yang dikonsultasikan dan dilaporkan kepada Kepala Perangkat Daerah yang bersangkutan yang mencakup substansi pertimbangan Teknis dan analisa kajian; g. Permohonan yang disetujui/tidak disetujui akan tetap diterbitkan rekomendasi Tim Teknis; h. Pemohon menerima surat dokumen dan/atau naskah perizinan atau keputusan penolakan/ penangguhan permohonan yang telah ditandatangani; i. Permohonan yang tidak disetujui dikembalikan kepada pemohon.
9. Permohonan perizinan dapat ditolak dikarenakan : a. hasil verifikasi dan validasi menyatakan bahwa berkas tidak memenuhi persyaratan administrasi; b. hasil Pertimbangan Teknis oleh Tim Teknis tidak memenuhi persyaratan untuk diterbitkannya perizinan; c. Surat penolakan perizinan disertai alasan penolakan berdasarkan ketentuan peraturan perundangan-undangan; d. Surat penolakan perizinan ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP; e. Pemohon dapat mengambil surat penolakan/ penangguhan permohonan yang telah ditandatangani Pejabat berwenang di petugas front office pada loket penyerahan.
10. 10. Apabila permohonan disetujui, maka : a. Petugas penerbitan melakukan entry data pemohon dan melakukan proses penerbitan dokumen perizinan; b. Pencetakan surat dokumen dan/ atau naskah perizinan atau keputusan penolakan/ penangguhan dibuat dalam rangkap 3 (tiga) yang ditujukan untuk : Pemohon, Tembusan Perangkat Daerah terkait dan Arsip; c. Dokumen perizinan yang selesai dicetak oleh petugas penerbitan, selanjutnya ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang; d. Pemohon dapat mengambil dokumen izin dan/atau naskah perizinan yang telah ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang di petugas front office pada loket penyerahan .

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz )