1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen / data di atas kertas bermaterai ;
2. Jika pengurusan dikuasakan, Surat Kuasa di atas kertas bermaterai dan fotokopi KTP orang yang diberi kuasa;
3. KTP (Fotokopi);
4. Izin Mendirikan Puskesmas (bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali) terdiri dari: a) fotokopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah; b) Studi kelayakan merupakan gambaran kegiatan perencanaan Puskesmas secara fisik dan non-fisik yang terdiri atas: - kajian kebutuhan pelayanan Puskesmas yang meliputi: • Kajian demografi yang mempertimbangkan luas wilayah dan kepadatan penduduk serta karakteristik penduduk yang terdiri dari umur, jenis kelamin, dan status perkawinan; • Kajian sosio-ekonomi yang mempertimbangkan kultur/kebudayaan, tingkat pendidikan, angkatan kerja, lapangan pekerjaan, pendapatan domestik rata-rata bruto; • Kajian morbiditas dan mortalitas, yang mempertimbangkan sekurang-kurangnya sepuluh penyakit utama, angka kematian (GDR, NDR), dan angka persalinan; • Kajian kebijakan dan regulasi, yang mempertimbangkan kebijakan dan regulasi pengembangan wilayah pembangunan sektor non-kesehatan, kesehatan, dan perumahsakitan. • Kajian aspek internal Puskesmas merupakan rancangan sistem-sistem yang akan dilaksanakan atau dioperasionalkan, yang terdiri dari sistem manajemen organisasi termasuk sistem manajemen unit-unit pelayanan, sistem unggulan pelayanan, arif teknologi peralatan, sistem tarif, serta rencana kinerja dan keuangan. - Kajian kebutuhan lahan, bangunan, prasarana, sumber daya manusia, dan peralatan sesuai kriteria klasifikasi Puskesmas yang akan didirikan yang meliputi: • Lahan dan bangunan Puskesmas harus dalam satu kesatuan lokasi yang saling berhubungan dengan ukuran, luas dan bentuk lahan serta bangunan/ruang mengikuti ketentuan tata ruang daerah setempat yang berlaku. • Persyaratan lokasi meliputi: (1) Tidak berada di lokasi area berbahaya (di tepi lereng, dekat kaki gunung yang rawan terhadap longsor, dekat anak sungai atau badan air yang dapat mengikis fondasi, dekat dengan jalur patahan aktif/gempa, rawan tsunami, rawan banjir, berada dalam zona topan/badai, dan lain-lain). (2) Harus tersedia infrastruktur aksesibilitas untuk jalur transportasi. (3) Ketersediaan utilitas publik mencukupi seperti air bersih, jaringan air kotor, listrik, jalur komunikasi/telepon. (4) Ketersediaan lahan parkir. (5) Tidak berada di bawah pengaruh SUTT dan SUTET. • Rencana cakupan, jenis pelayanan kesehatan, dan fasilitas lain; • Jumlah, spesialisasi, dan kualifikasi sumber daya manusia; dan • Jumlah, jenis, dan spesifikasi peralatan mulai dari peralatan sederhana hingga peralatan canggih c) Kajian kemampuan pendanaan/pembiayaan yang meliputi: - Prakiraan jumlah kebutuhan dana investasi dan sumber pendanaan; - Prakiraan pendapatan atau proyeksi pendapatan terhadap prakiraan jumlah kunjungan dan pengisian tempat tidur; - Prakiraan biaya atau proyeksi biaya tetap dan biaya tidak tetap terhadap prakiraan sumber daya manusia; - Proyeksi arus kas 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) tahun; dan - Proyeksi laba atau rugi 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) tahun.
5. Master plan memuat strategi pengembangan asset untuk sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ke depan dalam pemberian pelayanan kesehatan secara optimal yang meliputi identifikasi proyek perencanaan, demografis, tren masa depan, fasilitas yang ada, modal dan pembiayaan;
6. Detail Engineering Design (DED) merupakan gambar perencanaan lengkap Puskesmas yang akan dibangun yang meliputi gambar arsitektur, struktur dan mekanika elektrik sesuai dengan persyaratan teknis yang ditetapkan oleh Menteri;
7. Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan terdiri atas upaya pengelolaan lingkungan (UKL), upaya pemantauan lingkungan (UPL), atau analisis dampak lingkungan (AMDAL) berdasarkan klasifikasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
8. Fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik Puskesmas;
9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
10. Rekomendasi dari pejabat yang berwenang di bidang kesehatan pada Pemerintah Daerah provinsi/kabupaten/kota sesuai dengan klasifikasi Puskesmas.
11. Profil Puskesmas, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;
12. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Puskesmas yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana;
13. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung;
14. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;
15. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;
16. Daftar sumber daya manusia;
17. Daftar peralatan medis dan nonmedis;
18. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
19. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu; dan
20. Dokumen administrasi dan manajemen yang terdiri dari:. a) badan hukum atau kepemilikan; b) peraturan internal Puskesmas (hospital bylaws); c) komite medik; d) komite keperawatan; e) satuan pemeriksaan internal; f) surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan; g) standar prosedur operasional kredensial staf medis; h) surat penugasan klinis staf medis; dan i) surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan.
21. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: a) Struktur organisasi RS, HBL, MSBL b) Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis c) Data kepegawaian direktur RS d) Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non-medis e) Daftar isian untuk mendirikan atau penyelenggaraan RS dan data pendukungnya f) Daftar tarif pelayanan medik g) Denah lokasi dan situasi di sekitar RS h) Denah bangunan [skala 1:100] i) Denah jaringan listrik j) Denah air dan air limbah k) Luas bangunan keseluruhan
22. Surat tanda telah terakreditasi;
23. Untuk pengajuan Izin Peningkatan Kelas harus melampirkan surat tanda akreditasi paripurna pada klasifikasi Puskesmas sebelumnya

1. Pemohon mendapatkan informasi yang berkaitan dengan penjelasan persyaratan, formulir perizinan, biaya dan waktu yang dibutuhkan melalui loket informasi;
2. Pemohon yang berhalangan atau tidak memungkinkan untuk mengurus perizinan, dapat diwakili oleh Kuasanya, yang dinyatakan dengan Surat Kuasa dan/atau surat tugas bermaterai cukup serta menunjukan identitas;
3. Pemohon mengisi formulir permohonan dengan dilengkapi persyaratan yang telah ditetapkan dan menyampaikan formulir serta kelengkapan persyaratan ke loket pendaftaran;
4. Petugas Front Office di loket pendaftaran memeriksa kelengkapan persyaratan sesuai dengan daftar persyaratan;
5. Petugas Front Office mengembalikan berkas permohonan dan menginformasikan untuk diperbaiki/dilengkapi oleh Pemohon apabila persyaratan tidak lengkap dan/atau tidak sesuai ketentuan yang berlaku;
6. Petugas Front Office memberikan tanda terima berkas pendaftaran kepada Pemohon apabila berkas telah memenuhi persyaratan dan lengkap;
7. Kepala DPMPTSP dan Perangkat Daerah menetapkan jenis perizinan yang memerlukan dan tidak memerlukan pertimbangan teknis dan/atau peninjauan lapangan dengan memperhatikan prinsip akuntabilitas, penyederhanaan prosedur dan kecepatan pelayanan, yang dituangkan dalam Peraturan Bupati;
8. Perizinan yang memerlukan Pertimbangan Teknis dari Tim Teknis, ditempuh langkah-langkah sebagai berikut : a. Kepala DPMPTSP menyampaikan permintaan tertulis kepada Tim Teknis untuk menyusun pertimbangan teknis; b. Tim Teknis dan Kepala DPMPTSP menyusun jadwal untuk melakukan pembahasan dan/atau pemeriksaan lapangan dan menginformasikan kepada Pemohon melalui petugas front office; c. Tim Teknis melakukan pembahasan dan/atau pemeriksaan/ kajian lapangan bersama dengan Kepala DPMPTSP yang melakukan verifikasi dan validasi administrasi; d. Dalam proses penyusunan kajian teknis/ pertimbangan teknis, Tim Teknis dapat melakukan klarifikasi kepada pemohon; e. Tim Teknis menyusun Berita Acara Pemeriksaan atau pembahasan; f. Tim Teknis menyusun pertimbangan teknis yang dikonsultasikan dan dilaporkan kepada Kepala Perangkat Daerah yang bersangkutan yang mencakup substansi pertimbangan Teknis dan analisa kajian; g. Permohonan yang disetujui/tidak disetujui akan tetap diterbitkan rekomendasi Tim Teknis; h. Pemohon menerima surat dokumen dan/atau naskah perizinan atau keputusan penolakan/ penangguhan permohonan yang telah ditandatangani; i. Permohonan yang tidak disetujui dikembalikan kepada pemohon.
9. Permohonan perizinan dapat ditolak dikarenakan : a. hasil verifikasi dan validasi menyatakan bahwa berkas tidak memenuhi persyaratan administrasi; b. hasil Pertimbangan Teknis oleh Tim Teknis tidak memenuhi persyaratan untuk diterbitkannya perizinan; c. Surat penolakan perizinan disertai alasan penolakan berdasarkan ketentuan peraturan perundangan-undangan; d. Surat penolakan perizinan ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP; e. Pemohon dapat mengambil surat penolakan/ penangguhan permohonan yang telah ditandatangani Pejabat berwenang di petugas front office pada loket penyerahan.
10. Apabila permohonan disetujui, maka : a. Petugas penerbitan melakukan entry data pemohon dan melakukan proses penerbitan dokumen perizinan; b. Pencetakan surat dokumen dan/ atau naskah perizinan atau keputusan penolakan/ penangguhan dibuat dalam rangkap 3 (tiga) yang ditujukan untuk : Pemohon, Tembusan Perangkat Daerah terkait dan Arsip; c. Dokumen perizinan yang selesai dicetak oleh petugas penerbitan, selanjutnya ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang; d. Pemohon dapat mengambil dokumen izin dan/atau naskah perizinan yang telah ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang di petugas front office pada loket penyerahan

Jangka waktu proses penyelesaian Surat Izin Puskesmas adalah 3 hari 4 jam          45 menit (hari kerja) sejak berkas permohonanditerima lengkap oleh Dinas Penananaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Asmat;

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Puskesmas

    Email

DPMPTSP Kabupaten Asmat menangani keluhan masyarakat dengan alamat email pmptsp@asmatkab.go.id

  Media Surat / Tertulis

Surat di alamatkan ke Kantor DPMPTSP Kabupaten Asmat, Jl. Emari, Agats

   Media Langsung/ Tatap Muka

Masyarakat dapat langsung datang ke Kantor DPMPTSP Kabupaten Asmat dengan tujuan untuk mengajukan keluhan

Nomor Layanan Pengaduan