1. a. Surat permohonan dari yang bersangkutan dengan dilengkapi Surat pernyataan mampu membiayai dan tidak akan melarikan diri
2. b. Surat rekomendasi rujukan dokter Lapas
3. c. Surat rujukan RS Pemerintah Daerah setempat ke RS Pemerintah Provinsi (untuk rujukan luar Provinsi)
4. d. Surat permohonan izin berobat dari Kepala UPT (untuk izin berobat luar Provinsi)
5. e. Hasil sidang TPP Rutan, Lapas dan LPKA dan Sidang TPP Wilayah
6. f. Berkas riwayat kesehatan dan atau penunjang medis sebelumnya yang berkaitan dengan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan
7. g. Surat pernyataan(persetujuan) rujukan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga
8. h. Rekam medis yang bersangkutan dari Lapas/Rutan
9. i. Surat pengantar dari Kepala Lapas/Rutan
10. j. Surat pengantar dari Kantor Wilayah

1. 1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Dirjen Pemasyarakatan melalui Kepala Lapas/Rutan dan Kepala Kantor Wilayah setempat
2. 2. Dokter Rutan/Lapas melakukan tatalaksana awal dan membuat rekomendasi rujukan sesuai dengan prosedur yang berlaku, Kepala Lapas/Rutan meneruskan permohonan rujukan untuk diajukan kepada Direktur Jenderal Pemasyarakatan melalui Kepala Kantor Wilayah
3. 3. Dirjen Pemasyarakatan menyampaikan kepada Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi
4. 4. Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi meneruskan ke Subdit Pengawasan KesehatanPerawatan Kesehatan Lanjutan
5. 5. Subdit Perawatan Kesehatan Lanjutanmenugaskan Kasi Pelayanan KesehatanKasi Perawatan Rujukanuntuk melakukan telaahandokumen berkoordinasi dengan profesional dokter untuk telaah medisnya
6. 6. Hasil telaahan dibuat sebagai dasar surat rekomendasi suratjawaban ditanda tangani oleh Dirjen Pemasyarakatan
7. 7. Surat rekomendasijawaban izin berobatdikirimkan ke Kantor Wilayah
8. 8. Kantor wilayah meneruskan kepada pemohon melalui Kepala Lapas/Rutan

2 (dua) hari kerja apabila seluruh persyaratan telah dilengkap

a. Biaya transportasi

 b. Biaya Administrasi RS

 c. Biaya perawatan

Surat rekomendasi tentang rujukan perawatan lanjutan diluar Lapas/Rutan

Pengaduan yang masuk langsung disampaikan ke Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi melalui Sub Bagian Tata Usaha dengan mekanisme tindak lanjut sebagai berikut :

 - Publik menyampaikan pengaduan;

 - Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi mendisposisikan ke Kasubdit Pengawasan KesehatanKasubdit Perawatan Kesehatan Lanjutanagar membuat telaahan terkait materi pengaduan

 - Kasi Pelayanan KesehatanPerawatan Rujukanmembuat telaahan terkait materi pengaduan;

 - Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi akan menyampaikan jawaban kepada yang menyampaikan pengaduan tersebut dan melaporkan kepada Direktur Jenderal Pemasyarakatan.