1. Mengisi data permohonan secara online.
2. Foto copy KTP pimpinan yang masih berlaku.
3. Foto copy NPWP.
4. Foto copy akte pendirian badan hukum.
5. Foto copy bukti kepemilikan tanah atau hak pakai/sewa minimal 5 tahun.
6. Foto copi Izin Mendirikan Bangunan.
7. Foto copy surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika dilaksanakan oleh pihak ketiga.
8. Surat pernyataan kesediaan dokter spesialis sebagai penanggung jawab pelayanan.
9. Foto copy STR dan SIP dokter spesialis penanggung jawab pelayanan.
10. Ketersediaan Sarana dan Prasarana, yang mencakup ruang peralatan mesin hemodialisis kapasitas 4 mesin hemodialisis; ruang pemeriksaan dokter/konsultan; ruang tindakan; ruang perawatan, ruang sterilisasi, ruang obat dan ruang penunjang medik; ruang administrasi dan ruang tunggu pasien; dan ruang lainnya.
11. Ketersediaan peralatan yang mencakup 4 mesin hemodialisis siap pakai; peralatan medik standar sesuai kebutuhan; peralatan reuse dialiser manual atau otomatik; peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar; dan kelengkapan peralatan sesuai kebutuhan.
12. Ketersediaan SDM yang mencakup seorang konsultan ginjal hipertensi untuk supervisor; dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi yang memiliki SIP; Perawat mahir Hemodialisis minimal 3 orang; teknisi Elektromedik (1 orang); Tenaga Administrasi serta tenaga lainnya sesuai kebutuhan (masing-masing dilampirkan foto copy STR dan SIP).
13. Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi.
14. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten.
15. Pas foto pimpinan berwarna 4 x 6 sebanyak 2 lembar
16. Surat Kuasa bermaterai (jika dikuasakan).

1. Pemohon mengentri data permohonan izin melalui aplikasi, mencetak dan melengkapi persyaratan, serta menyerahkan kepada petugas Front Office.
2. Front Office menerima dan memeriksa berkas permohonan, jika belum lengkap dikembalikan kepada pemohon, jika lengkap berkas diregistrasi dan mencetak tanda terima berkas pendaftaran serta menyerahkan kepada pemohon.
3. Kasi Sistem Pelayanan melakukan verifikasi ulang, dan menyerahkan berkas kepada Kabid Pengawasan PM.
4. Kabid Pengawasan PM mencetak surat permohonan rekomendasi teknis yang telah ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP dan menyerahkannya kepada PD teknis.
5. PD teknis melakukan kajian teknis dan membuat rekomendasi teknis serta menyampaikannya kepada Kabid Pengawasan PM dan/atau di entri melalui aplikasi.
6. Dalam hal rekomendasi teknis menyatakan di tolak atau berkas kurang lengkap maka Kabid Pengawasan PM menyerahkan berkasnya kepada front office untuk disampaikan kepada pemohon.
7. Dalam hal rekomendasi teknis menyatakan di terima maka Kabid Pengawasan PM menyerahkan berkas yang telah dilengkapi rekomendasi teknis kepada Kasi Penerbitan.
8. Kasi Penerbitan melakukan penetapan izin.
9. Petugas Back Office mencetak surat izin, lalu diparaf oleh Kasi Penerbitan dan Kabid Pelayanan Perizinan.
10. Kepala Dinas menandatangani surat izin.
11. Front Office memberi cap dinas pada surat izin, melakukan pembukuan, mencetak tanda terima, dan menyerahkan dokumen izin kepada pemohon serta petugas arsip.

Tidak dipungut biaya

Dokumen Surat Izin Pelayanan Dialisis.