1. a. foto copy akte notaris;
2. b. Data sarana dan prasaranan yang dimiliki;
3. c. Struktur organisasi dan susunan pengurus;
4. d. Rencana program pembelajaran (PKBM) minimal 3 program pembelajaran yang akan dilaksanakan
5. e. Jenis kurikulum yang akan digunakan dan jadwal pembelajaran;
6. f. Data pendidik dan tenaga kependidikan;
7. g. Data warga belajar;
8. h. Denah lokasi;
9. i. Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
10. j. Materai Rp. 6.000 sebanyak 3 (tiga) lembar;
11. k. fotocopy kartu terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan;
12. l. surat kuasa dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa bagi pemohon yang pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain;
13. m. map plastik kancing warna putih.

1. A. Untuk Informasi dan Pengambilan Blangko / Formulir Izin : 1. Pemohon mengambil nomor antrian untuk ke Loket Costumer Service ( CS ); 2. Pemohon mengambil formulir pendaftaraan di Loket CS. B. Untuk Proses Permohonan Izin non OSS : 1. Pemohon mengambil nomor antrian untuk ke Loket Pendaftaraan; 2. Pemohon membawa berkas lengkap sesuai persyaratan izin, Petugas melakukan penginputan data permohonan; 3. Pemohon memperoleh tanda bukti penyerahan berkas; 4. Petugas Front Office melakukan verifikasi berkas pemohon sesuai dengan jenis izin yang dimohonkan ( jika diperlukan advis teknis maka berkas akan dikirim / dilansir ke Seksi Pemeriksaan Lapangan dan Advis); 5. Dokumen dianggap lengkap Back Office melakukan proses penginputan dan percetakan izin; 6. Pejabat yang berwenang, melakukan verifikasi dan paraf; 7. Tanda tangan Kepala Dinas; 8. Pemohon mengambil izin terbit di loket Pengambilan dan mengisi Kuesioner Survey Kepuasan Masyarakat; 9. Tanda tangan Kepala Dinas; 10. Pemohon mengambil izin terbit di loket Pengambilan dan mengisi Kuesioner Survey Kepuasan Masyarakat;

Tidak dipungut biaya

Izin Operasional Kegiatan Penyelenggaraan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat