1. a. Surat pemohonan rekomendasi peyelenggaraan surat izin praktik doketer ke-IV
2. b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
3. a. Surat tanda Registrasi dokter yang di terbitkan oleh konsil kedokteran indonesia;
4. b. Surat pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek;
5. c. Surat rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI) sesuai tempat praktek;
6. d. Surat persetujuan dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja atau pada instansi/sarana kesehatan lain secara purna waktu;
7. e. fotocopy kartu terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan;
8. f. surat kuasa bermaterai dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa bagi pemohon yang pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain;
9. g. map plastik kancing warna putih.

1. A. Untuk Informasi dan Pengambilan Blangko / Formulir Izin : 1. Pemohon mengambil nomor antrian untuk ke Loket Costumer Service ( CS ); 2. Pemohon mengambil formulir pendaftaraan di Loket CS. B. Untuk Proses Permohonan Izin non OSS : 1. Pemohon mengambil nomor antrian untuk ke Loket Pendaftaraan; 2. Pemohon membawa berkas lengkap sesuai persyaratan izin, Petugas melakukan penginputan data permohonan; 3. Pemohon memperoleh tanda bukti penyerahan berkas; 4. Petugas Front Office melakukan verifikasi berkas pemohon sesuai dengan jenis izin yang dimohonkan ( jika diperlukan advis teknis maka berkas akan dikirim / dilansir ke Seksi Pemeriksaan Lapangan dan Advis); 5. Dokumen dianggap lengkap Back Office melakukan proses penginputan dan percetakan izin; 6. Pejabat yang berwenang, melakukan verifikasi dan paraf; 7. Tanda tangan Kepala Dinas; 8. Pemohon mengambil izin terbit di loket Pengambilan dan mengisi Kuesioner Survey Kepuasan Masyarakat; 9. Tanda tangan Kepala Dinas; 10. Pemohon mengambil izin terbit di loket Pengambilan dan mengisi Kuesioner Survey Kepuasan Masyarakat;

Tidak dipungut biaya

Surat Rekomendasi Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Ke-IV