1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen dan ditandatangani di kertas bermaterai Rp. 10.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon
3. Fotocopy surat izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku
4. Fotocopy izin praktek dokter gigi terdahlu
5. Fotocopy STR
6. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek
7. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 10.000,- dari pemohon yang menaati peraturan yang berlaku
8. surat keterangan dari pimpinan jika PNS atau POLRI yang aktif
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
10. Fotocopy tanda lunas PBB
11. Foto 4x6 3 lembar

1. Loket Informasi
2. Loket Pendaftaran
3. Ruang Pemrosesan
4. PD Teknis (jika diperlukan pemeriksaan lapangan)
5. Loket Pembayaran (bila ada retribusi)
6. Loket Pengambilan

Menerima dan meneliti berkas permohonan perizinan dan non perizinan

Memastikan kelengkapan dan keabsahan berkas permohonan

Mengembalikan berkas permohonan kepada pemohon apabila berkas dinyatakan tidak lengkap dan/atau tidak sah untuk dilengkapi

memproses lebih lanjut permohonan yang telah memenuhi kelengkapan dan keabsahan persayaratan 

melakukan pemeriksaan teknis lebih lanjut sesuai dengan ketentuan

Penyerahan dokumen izin dan non izin kepada pemohon yang telah ditandatangani oleh pejabat yeng berwenang kepada pemohon dilakukan oleh petugas pelayanan perizinan dan non perizinan pada DPMPTSP

Tidak dipungut biaya

Bidang Kesehatan

1. Melalui Kotak Saran

2. Melalui SMS Pengaduan Online Email : Pengaduan.palikab.edata.id

3. Melalui WA 0812-7232-0127

4. Dibentuk Tim / petugas Khusus Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan

5. Melalui Website Kantor : http://dpmptsp.palikab.go.id