1. Surat permohonan dari yang bersangkutan dengan dilengkapi Surat pernyataan mampu membiaya (BPJS) dan tidak akan melarikan diri
2. Surat Rekomendasi Dokter di Lapas/Rutan
3. Rekam medis yang bersangkutan dari Lapas/Rutan
4. Surat pengantar dari Kepala Lapas/Rutan

1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Dirjen Pemasyarakatan melalui Kepala Lapas/Rutan dan Kepala Kantor Wilayah setempat
2. Dirjen Pemasyarakatan menyampaikan kepada Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidanadan Tahanan
3. Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan meneruskan ke Subdit PengawasanKesehatan
4. Subdit Pengawasan Kesehatan menugaskan Kasi Pelayanan Kesehatan untuk melakukan telaahan
5. Hasil telaahan dibuat surat rekomendasi ditandatangani oleh Dirjen Pemasyarakatan
6. Surat rekomendasi dikirimkan ke Kantor Wilayah
7. Kantor wilayah meneruskan kepada pemohon melalui Kepala Lapas

1 Hari Perawatan di Poliklinik Rutan

1 Hari Merujuk Ke Rumah Sakit

1. Biaya Transportasi tidak ada

2. Biaya Administrasi Rumah Sakit

3. Biaya Perawatan Selama di Rumah Sakit (BPJS)

Surat Rekomendasi tentang rujukan perawatan di luar lapas