1. NIB (Nomor Izin Berusaha);
2. Foto copy bukti kepemilikan tanah (hak milik, sewa menyewa atau pinjam pakai atau dokumen sejenisnya)
3. Foto copy izin Pemanfaatan Ruang/ Rekomendasi Kesesuaian Ruangan;
4. Foto copy Izin Lokasi (dalam hal luas lahan lebih dari satu hektar melampirkan pertimbangan Teknis dari Kantor Pertanahan Kabupaten
5. Foto copy izin Lingkungan (Pemenuhan Komitmen berupa Dokumen UKL-UPL)
6. Foto copy IMB
7. Foto copy STTS PBB / STTS Pajak ( SPT )
8. Profil Labotorium Klinik;
9. Foto copy akte Pendirian Badan Hukum bagi swasta/ peraturan pembentukan
10. satuan kerja;
11. Foto copy pengesahan badan Hukum dari Kementrian Hukum dan Ham;
12. Rekomendasi Kepala Kampung, Camat dan Persetujuan Warga (bagi swasta);
13. Foto copy NPWP;
14. Foto copy KTP/ Penanggung Jawab Perusahaan/ Kepala Satker;
15. Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggung Jawab (Formulir A1)
16. Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga Teknis (Formulir A2)
17. Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Formulir A3);
18. Rekomendasi dari Dinas yang membidang Kesehatan atau Tim Teknis;
19. Surat Pernyataan Dokter sebagai penanggung jawab Laboratorium Klinik;
20. Foto copy bukti kepesertaan BPJS Kesehatan/ Ketenaga kerjaan bagi badan usaha
21. berbadan hukum.

1. Mempersiapkan berkas permohonan beserta Formulir pemenuhan komitmen persyaratan sesuai dengan izin yang diajukan
2. Verifikasi berkas pemenuhan komitmen oleh petugas Front Office sesuai dengan persyaratan yang ada
3. Verifikasi berkas dan paraf oleh Kasi terkait dengan keabsahan persyaratan yang ada
4. Berkas yang telah diparaf diteruskan ke Kabid untuk dilakukan verifikasi dan kajian berdasarkan kelengkapan yang ada
5. Berkas yang telah dikaji, diverifikasi kembali berdasarkan ketentuan yang berlaku dan terhadap berkas yang tidak sesuai dikembalikan kepada Kasi untuk diteruskan kepemohon disertai dengan surat penolakan
6. Berkas yang telah lengkap dilanjutkan dengan pelaksanaan survey lokasi bersama dengan tim tekhnis dari instansi terkait
7. Perimbangan dan rekomendasi berdasarkan hasil survey lokasi dari tim teknis yang dituangkan dalam bentuk berita acara
8. Pembuatan BAP persetujuan apabila memenuhi syarat dan apabila tidak memenuhi syarat dikembalikan kepada pemohon berdasarkan hasil survey dan pertimbangan teknis
9. Berkas yang direkomendasikan oleh tim survey dilanjutkan ke sekretaris untuk divalidasi oleh sekretaris dan diteruskan ke Kadis
10. Persetujuan BAP berdasarkan laporan hasil survey dan pertimbangan teknis
11. Membuat dan mengupload surat persetujuan izin yang diparaf oleh kasi, kabid dan sekretaris yang ditandatangani oleh kadis serta mendokumentasikan surat izin dan naskah izin

60 Hari kerja

Surat Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Dan Khusus