1. 1. surat permohonan bermaterai 10.000;
2. 2. fotokopi identitas pemohon;
3. 3. salinan/fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali untuk kepemilikan perorangan;
4. 4. salinan/fotokopi yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun;
5. 5. dokumen SPPL untuk Klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk Klinik rawat inap sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. 6. profil Klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan;
7. 7. dokumen ijin praktik tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan di klinik;
8. 8. surat pengantar dari Puskesmas;
9. 9. IMB;
10. 10. Sertifikat laik sehat.

1. 1. petugas menerima berkas permohonan dari pemohon;
2. 2. petugas mengecek kelengkapan berkas permohonan; a. jika berkas lengkap maka petugas menerima berkas permohonan; b. jika berkas tidak lengkap maka petugas menyampaikan kekurangan dan mengembalikan berkas kepada pemohon.
3. 3. petugas meminta pemohon menulis identitas di buku register;
4. 4. petugas menyampaikan kepada pemohon untuk mempersiapkan paparan profil klinik (jadwal paparan dan visitasi disampaikan via telepon);
5. 5. petugas menyampaikan kepada pemohon perkiraan selesainya rekomendasi;
6. 6. petugas membuat rekomendasi ijin operasional faskes untuk diajukan kepada pejabat berwenang

jika berkas lengkap dan benar diterima oleh petugas, dan hasil visitasi (jika ada) sudah ditindaklanjuti.

Tidak dipungut biaya

Surat Rekomendasi ijin Operasional Klinik

Tim Perijinan