1. Surat permohonan bermaterai 10.000,- yang ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Kabupaten Barito Utara
2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahaannya yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM (untuk yang berbadan Hukum
3. Fotocopy KTP pemohon dan Fotocopy NPWP Perorangan/badanusaha/badan hukum
4. Izin Mendirikan Klinik atau Izin Operasional Klinik yang sudah berakhir bila perpanjangan
5. Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah dari pemilik, yang diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat
6. Fotocopy Dokumen Lingkungan (SPPL
7. Fotocopy IMB
8. Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Klinik
9. Profil klinik, sekurang-kurangnya memuat: • Struktur Organisasi; • Daftar Ketenagaan Medis dan Non Medis; • Daftar Sarana dan Prasarana; • Keterangan Bangunan; dan • DaftarJenis Pelayanan yang diberikan
10. Data dokter spesialis penanggungjawab : • Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) dokter dilokasi calon klinik; • Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab dan merangkap sebagai pelaksana pelayanan; • Surat Keterangan persetujuan dari atasan langsungbagi PNS/TNI/Polri; dan • Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
11. Data Dokter sebagai pelaksana pelayanan: • Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) dokter di lokasi calon klinik; • Surat Pernyataan kesanggupan sebagai pelaksana pelayanan; dan • Surat keterangan persetujuan dari atasan langsungbagi PNS/TNI/Polri
12. Data Tenaga Kesehatan dan penunjang kesehatan Tenaga Keperawatan/kebidanan : • Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR); • Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK);dan • Surat pernyataan kesanggupan dan sebagai pelaksana keperawatan/kebidanan
13. Data Tenaga Non Kesehatan
14. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

1. Pemohon mengajukan berkas kepada petugas pendaftaran di loket Pendaftaran
2. Petugas pendaftaran meneliti kelengkapan berkas pemohon, jika sudah lengkap maka dilakukan survei dan pemeriksaan lapangan oleh Tim Teknis ke obyek tempat usaha, jika belum lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi
3. Tim Teknis melakukan survei dan pemeriksaan lapangan obyek tempat usaha, jika memenuhi syarat tim teknis membuat rekomendasi persetujuan proses dilanjutkan. Jika tidak memenuhi syarat tim teknis membuat surat penolakan dan dikembalikan ke Petugas Pendaftaran
4. Memeriksa dan Memverifikasi berkas permohonan
5. Meneruskan Berkas Permohonan untuk di olah draf Izin Operasional Klinik
6. Mengolah draf Izin Operasional Klinik
7. Memeriksa dan Mendisposisikan Izin Operasional Klinik
8. Penandatanganan Izin Operasional Klinik
9. Pengadministrasian dokumen dan Salinan Izin Operasional Klinik
10. Menerima Izin Operasional Klinik

setelah berkas lengkap diterima

Tidak dipungut biaya

Izin Operasional Klinik

1. Kotak Saran/Pengaduan yang terpasang di samping pintu masuk
2. Telepon: 0519 – 21659
3. WhatsApp 0812 5 60000 60
4. Email : dpmptsp.barut@gmail.com