1. Memakai masker
2. Kartu berobat puskesmas
3. Kartu identitas/KTP/KK
4. Kartu Jaminan Kesehatan (BPJS)

1. Pendaftaran administrasi diruang pendaftaran
2. Dokter melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal klinis
3. Dokter menegakan diagnosis utama dan diagnosis banding sertapenanganan yang dapat diberikan sesuai dengan SOP pelayanan medis
4. Dokter memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
5. Dokter memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai alasan pasien dirujuk
6. Apabila pasien menolak untuk dilakuan rujukan, pasien wajib mengisi dan menandatangani surat penolakan tindakan medis yang berisi alasan penolakan untuk dirujuk
7. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan sura trujukan manual dan secara online
8. Petugas menulis secara lengkap data di dalam rujukan
9. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di buku register rujukan
10. Rujukan Rawat Inap dan UGD 1. Petugas membuat surat rujukan 2. Petugas menghubungi Rumah Sakit Rujukan 3. Petugas menghubungi Ambulance 4. Petugas melengkapi dokumen berkas rujukan pasien 5. Petugas menyiapkan pendamping pasien 6. Penanggung jawab pasien menyiapkan administrasi 7. Pasien siap untuk dirujuk ke Rumah Sakit penerima 8. Pasien diantar oleh petugas dan memastikan sampai pasien mendapat tindakan di Rumah Sakit rujukan 9. Penyelesaian Administrasi rujukan di Rumah Sakit Penerima
11. Rujukan Rawat Jalan 1. Petugas membuat surat rujukan 2. Petugas Melampirkan Form hasil pemeriksaan penunjang (bila diperlukan) 3. Petugas tidak mengantar pasien

Pasien setelah diperiksa oleh dokter di poli apabila tidak bisa ditangani di puskesmas pasien tersebut di rujuk ke rumah sakit setempat

Tidak dipungut biaya

Standar pelayanan rujukan