1. - Surat permohonan dari yang bersangkutan dengan dilengkapi Surat pernyataan mampu membiayai dan tidak akan melarikan diri
2. - Surat Rekomendasi Dokter di Lapas/Rutan
3. - Rekam medis yang bersangkutan dari Lapas/Rutan
4. - Surat pengantar dari Kepala Lapas/Rutan
5. - Surat pengantar dari Kantor Wilayah

1. - Pemohon mengajukan permohonan kepada Dirjen Pemasyarakatan melalui Kepala Lapas/Rutan dan Kepala Kantor Wilayah setempa
2. - Dirjen Pemasyarakatan menyampaikan kepada Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan
3. - Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan meneruskan ke Subdit Pengawasan Kesehatan
4. - Subdit Pengawasan Kesehatan menugaskan Kasi Pelayanan Kesehatan untuk melakukan telaahan
5. - Hasil telaahan dibuat surat rekomendasi ditanda tangani oleh Dirjen Pemasyarakatan
6. - Surat rekomendasi dikirimkan ke Kantor Wilayah
7. - Kantor wilayah meneruskan kepada pemohon melalui Kepala Lapas/Rutan

2 (dua) hari kerja apabila seluruh persyaratan telah dilengkapi

Tidak dipungut biaya

Surat rekomendasi tentang rujukan perawatan lanjutan diluar Lapas/Rutan

Pengaduan yang masuk langsung disampaikan ke Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan melalui Sub Bagian Tata Usaha dengan mekanisme tindak lanjut sebagai berikut :
(1) Publik menyampaikan pengaduan;
(2) Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan mendisposisikan ke Kasubdit Pengawasan Kesehatan agar membuat telaahan terkait materi pengaduan
(3) Kasi Pelayanan Kesehatan membuat telaahan terkait materi pengaduan;
(4) Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan akan menyampaikan jawaban kepada yang menyampaikan pengaduan tersebut dan melaporkan lepada Direktur Jenderal Pemasyarakatan.