1. Surat pernyataan bermaterai tentang kesanggupan memasang meter air atau alat pengukur debit
2. peta situsasi dengan skala 1 : 50.000 dan lokasi pengambilan air yang telah disetujui oleh UPT PSDA setempat
3. Gambar konstruksi bangunan pengambilan air (Denah potongan memanjang dan melintang) dibuat oleh Pemohon dan disetujui oleh UPT PSDA setempat dengan skala 1 : 50 atau 1 : 100 tergantung pada kejelasan gambar yang ditampilkan dengan letak di hilir outlet saluran pembuangan air limbah
4. Rencana cara pembuangan air limbah cair (Denah potongan memanjang dan melintang) dengan skala 1 : 50 dan/atau salinan izin pembuangan limbah cair (Bagi Badan)
5. Daftar isian penggunaan air meliputi : Bidang Usaha, Waktu Pengambilan Air, Debit Pengambilan, Volume Per Bulan, Tujuan Penggunaan Air, Cara Pengambilan Air, Data Teknis Pompa Air, Data Teknis Bangunan Pengambilan, Data Teknis Alat Pengukur Debit, Skema Pembuangan air setelah digunakan, kualitas air limbah yang dibuang ke badan sungai (dilampiri hasil uji kualitas limbah dari laboratorium terakreditasi)
6. Surat pernyataan bermaterai tentang kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air permukaan
7. Salinan izin usaha dan/atau akta pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum, badan usaha dan badan sosial (Bagi Badan)
8. Lembar pengesahan dokumen lingkungan yang sesuai dengan klasifikasinya berupa UKL/UPL atau AMDAL (Bagi Badan)
9. Foto Copy KTP dan NPWP
10. Foto Copy kwitansi pembayaran bulan terakhir bagi yang perpanjangan
11. Foto Copy surat izin lama bagi yang perpanjangan
12. Surat rekomendasi dari UPT PSDA setempat

1. Dibuatkan Surat Izin Pengambilan dan Pemanfaatan Air Permukaan untuk di tanda tangani
2. Setelah penandatangan surat izin selesai dilakukan pemberian tanggal dan penomoran
3. Setelah poin a dan b telah dilaksanakan maka terbitlah surat izin tersebut dan pengambilannya melalui loket yang ada di DPMPTSP
4. semua proses dilakukan dalam 1 (Satu) hari kerja

Penyelesaian Surat Izin Pengambilan dan Pemanfaatan Air Permukaan mulai awal sampai izin terbit dari DPMPTSP Provinsi Jawa Timur dengan waktu 6 (enam) hari kerja.

Pelaksanaan ketentuan penghitungan hari adalah sebagai berikut :

a. Penerimaan berkas lengkap dihitung 1 (satu) hari kerja sebelum pukul 12.00 WIB siang setelah jam tersebut terhitung hari berikutnya

b. Untuk Surat Rekomendasi Teknis atau Surat Pertimbangan dari Instansi terkait merupakan lampiran persyaratan izin yang harus dipenuhi oleh pemohon

c. Pendelegasian wewengan untuk kelancaran proses perizinan dalam hal penandatanganan surat-surat akan segera dilaksanakan sebagaimana mestinya pada Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Walikota

Biaya Retribusi diatur dalam Pergub Jatim Nomer 12 Tahun 2018 tentang Pedoman Perhitungan Nilai Perolehan Air Permukaan

IZIN PENGAMBILAN AIR DAN PEMANFAATAN AIR PERMUKAAN

a. Pemohon mengajukan berkas permohonan izin kepada administrator DPMPTSP Provinsi Jawa Timur dengan tembusan ke Dinas

b. DPMPTSP Provinsi Jawa Timur meneliti kelengkapan berkas permohonan serta kebenaran data-data dan UPT PSDA

c. DPMPTSP mengirimkan surat permintaan rekomendasi teknis kepada Dinas dan UPT PSDA

d. Dinas bersama UPT PSDA serta instansi terkait melakukan peninjauan lapangan

e. UPT PSDA dan Instansi terkait kemudian menerbitkan rekomendasi teknis kepada Dinas untuk disampaikan ke DPMPTSP Provinsi Jawa Timur

f. DPMPTSP menerbitkan surat izin kepada pemohon dengan tembusan Dinas

g. Semua kegiatan di atas dilakukan maksimal 6 (enam) hari kerja setelah berkas dinyatakan lengkap