1. 1. Kartu identitas / KTP
2. 2. Kartu BPJS / KIS / Jamkesda (pasien dengan Jaminan)
3. 3. Surat Jalan rangkap 3 (1 untuk pos satpam, 1 klaim BPJS, 1 Arsip)
4. 4. Surat rujukan ke Rumah sakit yang dituju. rangkap 3
5. 5. Perawat pendamping /dokter pendamping
6. 6. Penggunaan mobil ambulance digunakan pada saat dibutuhkan dan tidak bisa dipesan untuk beberapa hari ke depannya

1. 1. Petugas ruangan menghubungi petugas Ambulance, Petugas Ambulance menyiapkan kendaraan
2. 2. Keluarga pasien mengurus administrasi ke kasir untuk biaya transportasi ambulan (untuk pasien umum), untuk pasien BPJS, biaya transportasi di jamin oleh bpjs
3. 3. Bukti penyelesaian administrasi di berikan kepada petugas ruangan dan petugas ambulance
4. 4. Pasien siap untuk dirujuk ke rumah sakit penerima
5. 5. Pasien tiba di rumah sakit penerima
6. 6. Serah terima pasien dengan petugas rumah sakit penerima

30 menit

Sesuai dengan kasus dan jenis tindakan (<30>)

1. Umum : sesuai peraturan Bupati Pelalawan Nomor : 25 Tahun 20917 tentang perubahan atas peraturan Bupati Pelalawan Nomor : 62 Tahun 2015 tentang tarif layanan kesehatan BLUD pada RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan
2. JKN) tarif INA – CBGs berdasarkan PERMENKES Nomor 4 Tahun 2017
3. JAMKESDA : Peraturan Daerah (Perda) Nomor 2 tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (RJU)

Layanan Rujukan Pasien dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lain yang dituju

1. Ruang pengaduan : Bidang Penunjang Medik RSUD Selasih Lantai II Gedung Utama
2. Kotak saran
3. Nomor pengaduan : 07617050995
4. Email : pengaduanrsudselasih@gmail.com
5. Media social : facebook : rsudselasih
6. Website : https://rsudselasih.pelalawankab.go.id/
7. Integrasi LAPOR (layanan aspirasi dan pengaduan online) ; SMS ke 081364611516
8. Layanan Whapsapp : 081364611516
9. Prosedur pengelolaan pengaduan mengikuti standar pelayanan pengaduan yang telah ditetapkan