1. Pas Foto berwarna ukuran 3x4;
2. KTP Pemohon;/ Penanggungjawab yang masih berlaku;
3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau dilegalisir;
4. Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (untuk yang bekerja di fasyankes). Formulir dapat didownload di website https://izin.purworejokab.go.id;
5. Pakta Integritas. Formulir dapat didownload di website https://izin.purworejokab.go.id;
6. Satuan Kredit Profesi (SKP) (wajib bagi perpanjangan SIP);
7. IMB / PBG apabila permohonan praktik mandiri; SPPL (Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
8. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik (untuk Praktik Mandiri). Formulir dapat didownload di website https://izin.purworejokab.go.id;
9. Semua persyaratan dipindai/ scan sesuai format yang berlaku dan diupload di website Si Ida (https://izin.purworejokab.go.id/pendaftaran).

1. Pemohon dapat mengajukan permohonan secara online melalui website Si Ida (https://izin.purworejokab.go.id) atau datang langsung ke DPMPTSP Kabupaten Purworejo;
2. Upload Pas Foto; berwarna 3x4; (Format JPG);
3. Upload scan KTP Pemohon; / Penanggungjawab yang masih berlaku (Format JPG);
4. Upload scan STR yang masih berlaku atau dilegalisir. (Format PDF);
5. Scan Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Untuk yang bekerja di fasyankes) (Format PDF);
6. Upload Scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik (Untuk Praktik Mandiri) (Format PDF);
7. Upload scan Pakta Integritas (Format PDF);
8. Upload scan IMB / PBG (Wajib apabila Praktik Mandiri) (Format PDF);
9. Upload scan SPPL (Wajib apabila Praktik Mandiri) (Format PDF);
10. Upload scan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP). (Format PDF);
11. Upload SIP Kesatu apabila praktik kedua (PDF).

7 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW)