1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi NPWP
5. Fotokopi ijazah Keperawatan Anestesi dilegalisir
6. Fotokopi STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir
7. Rekomendasi dari Ikatan Perawat Anastesi Indonesia (IPAI )
8. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
11. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
12. Pas foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)
13. Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) yang lama (asli) (Tambahan Untuk Perpanjangan Izin)

1. Pemohon Mempersiapkan berkas permohonan dan semua persyaratan sesuai dengan izin yang diajukan
2. Loket Pelayanan Menerima Berkas sesuai dengan persyaratan yang ada
3. Kelompok Fungsional Pengaduan, Pelaporan dan Pengolahan Data Memeriksa dan Memaraf Berkas yang telah sesuai dengan persyaratan
4. Kelompok Fungsional Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan Jasa Usaha Melakukan kajian terhadap persyaratan berdasarkan peraturan perundang-undangan
5. Kelompok Fungsional Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan Jasa Usaha Memverifikasi kembali berkas berdasarkan ketentuan yang berlaku dan terhadap berkas yang tidak sesuai dikembalikan ke Kelompok Fungsional Pengaduan, Pelaporan dan Pengolahan Data
6. Kelompok Fungsional Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan Jasa Usaha Memaraf Berkas dan melakukan tracking
7. Kepala Dinas Menandatangani izin secara elektronik
8. Kelompok Fungsional Pengaduan, Pelaporan dan Pengolahan Data Mencetak Surat Izin
9. Loket Pelayanan Menerima Berkas dan Surat Izin yang telah ditandatangani untuk diserahkan kepada pemohon

5 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Pelayanan Perizinan

1. Permenkes RI Nomor : 18 Tahun 2016 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi

2. Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

3. Keputusan Bupati Siak Nomor 13 /HK/KPTS/2022 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak