1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi NPWP
5. Fotokopi Ijazah Teknologi Laboratorium Medik dilegalisir pejabat berwenang
6. Fotokopi STR-ATLM yang masih berlaku dilegalisir
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
11. Surat Keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
12. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)
13. Fotokopi SIP-ATLM Pertama untuk pengajuan SIP-ATLM yang Kedua
14. Pengajuan SIP-ATLM yang Ketiga harus melampirkan : '-Fotokopi SIP-ATLM Pertama dan kedua , '-Surat Persetujuan atasan langsung bagi Ahli Laboratorium Medik yang bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan , '-Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau
15. Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) yang lama asli (Tambahan Syarat Untuk Perpanjangan Izin)

1. Pemohon Mempersiapkan berkas permohonan dan semua persyaratan sesuai dengan izin yang diajukan
2. Loket Pelayanan Menerima Berkas sesuai dengan persyaratan yang ada
3. Kelompok Fungsional Pengaduan, Pelaporan dan Pengolahan Data Memeriksa dan Memaraf Berkas yang telah sesuai dengan persyaratan
4. Kelompok Fungsional Pelayanan Terpadu Satu Pintu Melakukan kajian terhadap persyaratan berdasarkan peraturan perundang-undangan
5. Kelompok Fungsional Pelayanan Terpadu Satu Pintu Memverifikasi kembali berkas berdasarkan ketentuan yang berlaku dan terhadap berkas yang tidak sesuai dikembalikan ke bidang Pengaduan, Pelaporan dan Pengolahan Data
6. Kelompok Fungsional Pelayanan Terpadu Satu Pintu Memaraf Berkas dan melakukan tracking
7. Kepala Dinas Menandatangani izin secara elektronik
8. Kelompok Fungsional Pengaduan, Pelaporan dan Pengolahan Data Mencetak Surat Izin
9. Loket Pelayanan Menerima Berkas dan Surat Izin yang telah ditandatangani untuk diserahkan kepada pemohon

5 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Pelayanan Perizinan

1. Peraturan Menteri  kesehatan RI Nomor  : 42 Tahun 2015 tentang  izin Penyelenggaraan   Praktik Ahli  Teknologi Laboratorium Medik

2. Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

3. Keputusan Bupati Siak Nomor 13 /HK/KPTS/2022 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak