1. a. Fotocopy ijazah pendidikan Dokter Gigi Spesialis yang dilegalisir
2. b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Dokter Umum/Specialis atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang masih berlaku yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia
3. c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
4. d. Untuk praktik mandiri/praktik pada fasyankes lain: Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Umum/Specialis dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
5. e. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
6. f. Surat Rekomendasi dari PDGI
7. g. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sPebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
8. h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP) yang masih berlaku
9. i. Untuk praktik mandiri: Denah lokasi tempat praktik dan Denah ruangan tempat praktik
10. j. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan setempat
11. k. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
12. l. Asli Surat Izin Praktik Dokter (bagi yang pindah alamat praktik/perpanjangan)
13. m. Fotokopi SIP Kesatu (untukpengajuan SIP KeduadanKetiga)
14. n. Fotokopi SIP Kedua (untuk pengajuan SIP Ketiga)
15. o. Bagi pemohon SIP antar/lintas Kabupaten /Kota dilampirkan: - Rekomendasi Organisasi Profesi IDI/PDGI Cabang setempat - Surat Keterangan Praktik dari Dinas Kesehatan Setempat
16. p. Map plastik Spring File 1 buah warna merah

1. 1. Pemohon meminta informasi perizinan pada petugas customer service kemudian mengisi dan menandatangani formulir permohonan
2. 2. Pemohon melengkapi persyaratan kemudian menyerahkan ke petugas loket
3. 3. Petugas loket memeriksa kelengkapan persyaratan kemudian mendaftarkan permohonan jika persyaratan lengkap dan mencetak Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD)
4. 4. Setelah didaftarkan kemudian berkas diserahkan kepada Kepala Seksi Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan Sosial dan Budaya untuk dilakukan verifikasi
5. 5. Kemudian berkas diserahkan ke petugas operator back office untuk dilakukan entry data dandiproses pembuatan surat izin
6. 6. Validasi surat izin oleh Kepala Seksi Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan Sosial dan Budaya
7. 7. Validasi surat izin oleh Kepala Bidang Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan Ekonomi,Sosial dan Budaya
8. 8. Penandatanganan SKRD sekaliguspembubuhanparafdalamsuratizinoleh SekretarisDinas
9. 9. Persetujuan dan penandatanganan suratizin oleh Kepala Dinas
10. 10. Penomoran dan penyerahan suratizin oleh petugas pengambilan izin

Jangka waktu penyelesaian 1 hari kerja

Tidak dipungut biaya

Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis

Aduan, saran danmasukandapatdilakukandenganprosedursebagaiberikut:

1. DatangkeDinasPMPTSP:Jalan KH Abdul Halim No.97 Majalengka 45418.
2. Telp/ Faximile: (0233) 8286600
3. Emai: perizinanmajalengka.kab@gmail.com
4. Website : -
5. Facebook: @perizinanmajalengka.kab

Instagram: @perizinan.majalengka