1. Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan yang didalamnya dilengkapi dengan pernyataan kebenaran data dan keabsahan data
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab • WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin operasional fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
5. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
6. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik
7. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik
8. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai 6000)
9. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000)
10. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
11. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
12. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

1. PEMOHON : • Mendaftar secara online • Mengupload kelengkapan berkas
2. PENILAIAN ADMINISTRASI : • Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian berkas
3. OTORISASI : • Penilaian hasil (berkas, hasil, peninjauan lokasi, retribusi) • Menyetujui/memperbaiki izin
4. PENCETAKAN : • Pencetakan output perizinan/non perizinan

7 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM/DOKTER GIGI

• website : http://pelayanan.jakarta.go.id
• Telepon : (021) 1500164
• Email : bpts.pengaduan@jakarta.go.id
• Fax : (021) 3288967
• FB : /Pelayananjakarta
• IG : @layananjakarta
• Twitter : @layananjakarta
• Youtube : /layananjakarta