1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon / Penangung Jawab • WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan • NPWP Perorangan (Fotokopi) Jika Badan Hukum / Badan Usaha • Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi) • SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh : • Kemenkunham, jika PT danYayasan • Kementrian, jika Koperasi • Pengadilan Negeri, jika CV • NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Operasional Rumah Sakit
7. Sk Pengangkatan Kepala Program
8. Proposal Teknis • Struktur organisasi, tatalaksana/tatakerja/uraian tugas dan standar prosedur operasional • Profil Penyelenggara Pelayanan Teknologi Berbantu • Dokter spesialis obstetri dan ginekologi dengan subspesialisasi endokrinologi reproduksi dan fertilitas dokter spesialis obstetri dan ginekologi kompetensi tambahan Pelayanan Teknologi Reproduksi Berbantu dan endoskopi ginekologi (laparoskopi, hiteroskopi) • Dokter spesialis urologi dengan kompetensi tambahan Pelayanan Teknologi Reproduksi Berbantu, endokrinologi reproduksi pada pria; • Dokter spesialis andrologi dengan kompetensi tambahan teknologi reproduksi berbantu, endokrinologi reproduksi pada pria; dan • Dokter dengan kompetensi tambahan biakan jaringan, pematangan oosit, pembuahan dan pembelahan zigot. • Diploma Tiga Keperawatan kompetensi tambahan Pelayanan Teknologi Reproduksi Berbantu; • Diploma Tiga analis kesehatan untuk lingkup pekerjaan membantu biakan jaringan dan pelayanan laboratorium andrologi

1. PEMOHON : • Mendaftar secara online • Mengupload kelengkapan berkas
2. PENILAIAN ADMINISTRASI : • Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian berkas
3. PENILAIAN TEKNIS : • Pencetakan retribusi • Pengecekan bukti bayar retribusi
4. OTORISASI : • Penilaian hasil (berkas, hasil peninjauan lokasi, retribusi) • Menyetujui/memperbaiki izin
5. PENCETAKAN : • Pencetakan output perizinan/non perizinan

30 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

REKOMENDASI PENETAPAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN TEKNOLOGI REPRODUKSI BERBANTU

• website : http://pelayanan.jakarta.go.id
• Telepon : (021) 1500164
• Email : bpts.pengaduan@jakarta.go.id
• Fax : (021) 3288967
• FB : /Pelayananjakarta
• IG : @layananjakarta
• Twitter : @layananjakarta
• Youtube : /layananjakarta