1. 1. NIB (Nomor Induk Berusaha)
2. 2. Permohonan dari Direktur RS kepada Bupati (pemberi izin) tentang SK Izin Operasional RS (materai 6000)
3. 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pemohon ;
4. 4. Fotocopy akte pendirian yang berbentuk badan yang bergerak di bidang perumahsakitan;
5. 5. Profil RS (Visi, Misi, Lingkup Kegiatan, Renstra, Struktur Organisasi, Kinerja RS);
6. 6. Isian SA (PMK No. 56 Tahun 2014)
7. 7. Gambar Desain (Blue print) dan Foto Bangunan, Sarpras Pendukung.
8. 8. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Sertifikat Laik Fungsi ;
9. 9. Fotocopy izin gangguan (HO);
10. 10. Kelengkapan bangunan meliputi denah situasi, bangunan, sanitasi (Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan) ;
11. 11. Daftar sarana prasarana (Peralatan Medis dan Non Medis);
12. 12. Struktur Organisasi Rumah Sakit;
13. 13. Daftar jenis-jenis kegiatan pelayanan kesehatan;
14. 14. Dokumen UKL-UPL bagi RSU Pratama/Dokumen Amdal bagi Rumah Sakit Umum Madya & Utama
15. 15. Daftar SDM (Nama, STR, SIP,SIK, SIPA, Tenaga Non Medis);
16. 16. Data Ketenagaan Direktur;
17. 17. Daftar Sediaan Farmasi dan Alkes;
18. 18. BA Hasil Uji Fungsi Alkes;
19. 19. Izin Pemanfaatan Alkes & Izin Pemanfaatan dari BAPETEN;
20. 20. Daftar tarif pelayanan medis;
21. 21. Dokumen Administrasi & Manajemen: a. Badan Hukum atau kepemilikan b. HBL-MSBL c. Komite Medik d. Komite Keperawatan e. SPI f. SIP atau SIK Nakes g. SPO Kredensial Staf Medis h. Surat Penugasan Klinis Staf Medis i. Surat Keterangan/Sertifikat Hasil Uji/Kalibrasi Alkes j. SK Penetapan Kelas (Menkes) k. SK/Sertifikat Akreditasi l. SK BLU/BLUD (bagi RS Pemerintah) m. SK Izin (Operasional RS (lama) n. Hasil pemeriksaan limbah & air (6 bulan terakhir) o. Perjanjian Kerjasama dengan pihak ketiga p. Sertifikat Tanah q. Master Plan RS
22. 22. Pelaksanaan Program Prioritas (SK, SPO, Program & Laporan Kegiatan, Sertifikat Pelatihan) a. PONEK b. VCT/CST c. TB DOTS
23. 23. Laporan RS : SPGDT, SIRS on Line, Data Dasar RS, Laporan Tahunan RS)
24. 24. Surat pernyataan dari Direktur untuk sanggup membuat & mengirim laporan Rumah Sakit kepada Bupati atau instansi yang ditunjuk, bermaterai
25. 25. Surat pernyataan kesanggupan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan bermaterai;
26. 26. Izin lokasi;
27. 27. Izin pemakaian lift;
28. 28. Izin genset;
29. 29. Izin boiler;
30. 30. Izin radiologi;
31. 31. Izin penangkal petir;
32. 32. Izin instalasi listrik;
33. 33. Izin instalasi kebakaran;
34. 34. Izin memperkerjakan tenaga kerja wanita malam hari;
35. 35. Izin kerja tenaga asing;

1. 1. Pemohon meminta permohonan rekomendasi izin rumah sakit
2. 2. Pemohon melengkapi persyaratan permohonan rekomendasi izin rumah sakit
3. 3. Menerima berkas pengajuan rekomendasi izin fasilitas pelayanan kesehatan (rumah sakit)
4. 4. Petugas mengecek permohonan rekomendasi izin rumah sakit
5. 5. Permohonan lengkap
6. 6. Membuat surat standarisasi ke Dinas Kesehatan Provinsi Jateng dan Persatuan Rumah Sakit( Persi)
7. 7. Kunjungan ke lokasi bersama Persi dan Dinkes.Prov.Jateng
8. 8. Membuat BAP Pemeriksaan dan Rekomendasi Izin Rumah Sakit
9. 9. Dokumen Rekomendasi Izin Rumah Sakit di registrasi.

30 ( tiga puluh ) hari kerja

Tidak dipungut biaya

Rekomendasi izin operasional rumah sakit dan Berita Acara Pemeriksaan

1. SK Pengaduan
2. Form/ Buku Pengaduan
3. Telp. /WA Pengaduan
4. Kotak Saran