1. Mengisi formulir permohonan Izin Praktik Psikologi Klinis (SIPPK) bermaterai 6000;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP), sebanyak 1 (satu) lembar;
3. Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi sebanyak 1 (satu) lembar;
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Psikologi Klinis (STRPK) yang dilegalisasi, sebanyak 1 (satu) lembar;
5. Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 4x6, sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (untuk mandiri);
8. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan (untuk praktik di fasilitas pelayanan kesehatan);
9. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi;
10. Surat Tugas dari Kepala Dinas Propinsi (bagi Psikolog Klinis yang telah memiliki SIPPK untuk bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau rumah sakit tertentu atau dalam kondisi kedaruratan);
11. SIPPK Pertama / Kedua (untuk permohonan SIPPK yang Kedua / Ketiga);
12. Asli SIPPK lama (untuk perpanjangan dan perubahan).

1. 1. Penerimaan berkas permohonan; 2. Pemeriksaan berkas permohonan lengkap; 3. Permintaan rekomendasi Teknis Dinas Kesehatan; 4. Proses penerbitan naskah Izin / Surat Penolakan; 5. Penyerahan naskah Izin / Surat Penolakan.

14 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Naskah Izin Praktik Psikologis Klinis dicetak dengan menggunakan Kertas Ukuran F4 dan dibubuhi tanda tangan asli dan dicap basah

• Pelaksana:

1. Petugas khusus pelayanan informasi dan pengaduan sejumlah 1 (satu) orang;
2. Kualifikasi petugas:

1. Pendidikan minimal Diploma;
2. Memiliki kemampuan berkomunikasi yang baik;
3. Memiliki pengetahuan dan pemahaman tentang peraturan perundang-undangan terkait dengan administrasi Perizinan;
4. Mengetahui dan memahami tata cara atau tahapan pengaduan.

• Sarana dan Prasarana:

1. Kotak Pengaduan
2. Formulir Pengaduan

1. Telepon 0551-32370
2. SMS Gateway: 08115449776
3. Website : http://www.dpmptsptarakan.id
4. Email: perizinan@dpmptsptarakan.id