1. surat permohonan bantuan dana yang ditujukan kepada bupati tana tidung Cq. Kepala bagian Kesra
2. foto kopy KTP Kabupaten Tana Tidung atas nama pasien dan pendamping pasien yang masih berlaku
3. foto kopy KK (kartu Keluarga ) pasien dan pendamping pasien
4. foto kedaan pasien yang Sedang di rawat dirumah sakit rujukan
5. foto kopy kartu berobat
6. foto kopy buku rekening Bank (Bankkaltim) aktif atas nama pasien atau pendamping
7. Foto kopy bukti pembelian obat dan bukti pengeluaranan yang sah dari rumah sakit rujukan
8. Foto kopy bukti pengeluaran biaya transportasi dan Akomodasi (Tiket, Kwitansi dan bukti pengeluaran yang sah)
9. foto kopy bukti penginapan atau hotel bagi pendamping
10. foto kopy ringkasan pulang dari rumah sakit rujukan
11. surat pernyataan belum perna menerima bantuan biaya transportasi dan akomodasi berobat dalam 1 tahun berjalan bermaterai 6.000
12. Surat pertanggung jawaban bantuan biaya transportasi dan akomodasi berobat bermaterai 6.000

1. Pastikan Semua Persyaratan harus di lengkapi

bila berkas memenuhi standar dan sesuaui dengan ketentuan yang berlaku, akan di proses secepatnya, butuh waktu 30 menit selesai.

Tidak dipungut biaya

Pemberian Biaya Transportasi dan Akomodasi Berobat (Rawat Inap) bagi warga kurang mampu

langsung