1. Asli/scan formulir permohonan penerbitan Izin Pusat Kesehatan Masyarakat yang telah diisi oleh pemohon dan bermaterai cukup;
2. Fotocopy/scan Penetapan Lokasi;
3. Fotocopy/scan Bukti Kepemilikan Tanah;
4. Fotocopy/scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
5. Fotocopy/scan KTP Pemohon;
6. Fotocopy/scan Denah Lokasi dan Denah Bangunan;
7. Fotocopy/scan SK Jabatan (sebagai Kepala Puskesmas);
8. Fotocopy/scan Ijazah terakhir;
9. Fotocopy/scan Surat Kerjasama Penanganan Limbah;
10. Fotocopy/scan Dokumen Lingkungan dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Cirebon;
11. Fotocopy/scan Surat Keputusan dari Bupati terkait kategori puskesmas;
12. Fotocopy/scan Studi Kelayakan untuk puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan;
13. Fotocopy/scan Profile Puskesmas (aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan dan ketenagaan);
14. Asli/scan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon;
15. Asli/scan Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemilik/direksi perusahaan dilampiri dengan KTP penerima kuasa;

1. Pemohon mencari informasi;
2. Pemohon ke loket informasi;
3. Pemohon ke loket pendaftaran;
4. Mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan

Apabila persyaratan dokumen telah lengkap dan benar

Besarnya Retribusi Izin ditetapkan sebesar Rp. 0,- (nol rupiah)

Izin Pusat Kesehatan Masyarakat

Jl. Sunan Drajat No. 1 Sumber Tlp./Fax. (0231) 323631 atau

izinonline.cirebonkab.go.id