1. Asli/scan formulir permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair Ke Sumber Air yang telah diisi oleh pemohon dan bermaterai cukup;
2. Fotocopy/scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon WNI atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) untuk pemohon WNA;
3. Fotocopy/scan NPWP yang valid berkedudukan di Kabupaten Cirebon;
4. Fotocopy/scan Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan (jika ada) dilampiri dengan Pengesahan Badan Hukum;
5. Fotocopy/scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
6. Fotocopy/scan Nomor Induk Berusaha (NIB);
7. Fotocopy/scan Izin Lokasi;
8. Fotocopy/scan Dokumen Lingkungan : Amdal, UKL/UPL dan atau SPPL;
9. Fotocopy/scan Denah Lokasi IPAL;
10. Fotocopy/scan memiliki Standar Operasional dan Prosedur (SOP) dalam penanganan/pengolahan Limbah Cair;
11. Fotocopy/scan uraian tentang bahan baku dan proses kegiatan;
12. Fotocopy/scan uraian tentang Spesifikasi IPAL;
13. Fotocopy/scan uraian tentang Neraca Air;
14. Fotocopy/scan Surat Pernyataan Pembuangan Limbah Cair;
15. Fotocopy/scan Surat Keterangan Jenis dan Volume Limbah Cair yang dihasilkan;
16. Fotocopy/scan Surat Keterangan Penanggung Jawab Pengelola Limbah Cair;
17. Asli/scan Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemilik/direksi perusahaan dilampiri dengan KTP penerima kuasa.

1. Pemohon mencari informasi;
2. Pemohon ke loket informasi;
3. Pemohon ke loket pendaftaran;
4. Mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan

Apabila persyaratan dokumen telah lengkap dan benar

Besarnya Retribusi Izin ditetapkan sebesar Rp. 0,- (nol rupiah)

Izin Pembuangan Limbah Cair ke Sumber Air

Jl. Sunan Drajat No. 1 Sumber Tlp./Fax. (0231) 323631 atau

izinonline.cirebonkab.go.id