1. Asli/scan formulir permohonan Izin Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi Diagnostik yang telah diisi oleh pemohon dan bermaterai cukup.
2. Fotocopy/scan Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi;
3. Fotocopy/scan Izin Lokasi;
4. Fotocopy/scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
5. Fotocopy scan Nomor Induk berusaha (NIB);
6. Fotocopy/scan Daftar Ketenagaan Klinik Radiologi Diagnostik;
7. Fotocopy/scan Surat Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir dari BAPETEN;
8. Fotocopy/scan Data Dokter Penanggungjawab : Ijazah, SIP Dokter Spesialis Radiologi, Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai dokter penanggung jawab dan Izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu/SK pensiun;
9. Fotocopy/scan Data Ketenagaan Radiographer : Ijazah, Surat Pernyataan kesediaan dan bertanggungjawab untuk melaksanakan pelayanan, Surat Pernyataan Kesanggupkan sebagai tenaga teknis, Izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu/SK Pensiun;
10. Fotocopy/scan daftar sarana/alat-alat untuk kebutuhan pemeriksaan/diagnostik;
11. Fotocopy/scan peta lokasi, denah situasi dan denah bangunan;
12. Asli/scan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon;
13. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan (jika ada) dilampiri dengan pengesahan Badan Hukum;
14. Asli/scan Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemilik/direksi perusahaan dilampiri dengan KTP penerima kuasa.

1. Pemohon mencari informasi;
2. Pemohon ke pelayanan

Apabila persyaratan dokumen telah lengkap dan benar

Besarnya Retribusi ditetapkan sebesar  Rp. 0,- (nol rupiah)

Izin Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi Diagnostik

Jl. Sunan Drajat No. 1 Sumber. Tlp./Fax. (0231) 323631 atau

izinonline.cirebonkab,go.id