1. Kartu Peserta JKN-KIS
2. Kartu/surat JAMKESDA, KTP, Kartu Keluarga
3. Surat dari PT. Jasa Raharja (khusus kasus kecelakaan lalu lintas).
4. Surat Perintah Rawat Inap.

1. Pasien dari IGD dan pasien dari rawat inap
2. Masuk rawat intensif
3. Masuk rawat Inap
4. pulang

Waktu penyelesaian rawat intensif tergantung dari kasus yang ditangani.

1. Pasien Umum
2. 1. Neonatal Intensive Care Unit (NICU)

   2. No.	Kelas	Jasa Pelayanan		Jasa Sarana	Jumlah
      		Dokter Spesialis	Tenaga Lainnya
      1	2	3	4	5	6
      1	Semua Kelas	Rp. 130.000	Rp. 130.000	Rp. 315.000	Rp. 445.000

3. Keterangan

   :

   Tarif pelayanan sudah termasuk peralatan yang dipergunakan di ICU, kecuali biaya tindakan medik, penunjang medik, obat  yang diresepkan. Belum termasuk biaya makanan Tarif tersebut sudah termasuk tarif incubator

4. Pasien JKN-KIS
   1. Tidak ada iur/selisih biaya selama kelas perawatan rawat inap sesuai dengan haknya.
   2. Selisih biaya menjadi tanggungan pasien/keluarga ketika atas permintaan pasien/keluarga menempati kelas perawatan maksimal 1 tingkat di atas kelas perawatan yang menjadi haknya.
   3. JKN-KIS tidak berlaku ketika pelayanan yang diberikan termasuk dalam jenis pelayanan yang tidak dijamin sesuai pasal 52 Peraturan Presiden RI Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan, atau atas permintaan pasien/keluarga menempati kelas perawatan lebih dari 1 tingkat di atas kelas perawatan yang menjadi haknya.
5. Pasien JAMKESDA : Tidak ada iur/selisih biaya selama kelas perawatan rawat inap di kelas 3.

Instalasi Perawatan Intensif (Intensive Care Unit) Neonatal Intensive Care Unit (NICU)