Formulir Pelaporan Kematian

  1. Surat Pengantar RT Domisili Pemohon
  2. Fotokopi KTP-el dan fotokopi Kartu Keluarga Pemohon
  3. Surat Pernyataan yang dibuat oleh pemohon dengan dibubuhi materai Rp. 10.000,-
  4. Fotokopi KTP-2 (dua) orang saksi yang dicantumkan dalam surat pernyataan
  5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) pemohon
  6. Surat Pernyataan belum pernah dibuatkan Akta Kemarian ttd Ahli Warisnya
  7. Foto Gapura, Makam dan surat pernyataan penjaga makam

  1. Pemohon menyerahkan berkas persyaratan ke petugas loket

60 Menit setelah berkas dinyatakan lengkap dan benar

Tidak dipungut biaya

Formulir Pelaporan Kematian

Email : kelgnsmd@gmail.com

Website: gunungsamarinda.balikpapan.go.id

Kotak Saran yang tersedia di ruang pelayanan

Anda juga dapat menyampaikan pengaduan, aspirasi, maupun permintaan informasi melalui aplikasi LAPOR!

Melalui LAPOR!, Anda dapat menyampaikan permasalahan pelayanan publik yang Anda temui dalam satu kanal sehingga laporanmu dapat kami sampaikan ke instansi terkait.

Website LAPOR! Unduh di Play Store Unduh di App Store
Unduh

Isu dan Keluhan

Klik banner dibawah untuk melaporkan masalah Pelayanan Publik "Formulir Pelaporan Kematian"

Pelaksana

HASRIANI

OPERATOR
ACHMAD FAUZI

OPERATOR
ANDI IQBAL MAULANA SASTRANINGRAT SIJAYA, S.SOS

PENGAWAS