1. Permohonan
2. Ftcp KTP pemohon
3. Ftcp NPWP
4. Surat keterangan hanya melakukan tindakan bedah kecil tanpa anastesi umum/ spinal (bermaterai)
5. Surat pernyataan bangunan klinik tidak menyatu dengan hunian
6. Dokumen Self Assesment Klinik
7. Pemenuhan persyaratan denah bangunan terdiri dari: Ruang pendaftaran, Ruang administrasi, Ruang tunggu, Ruang Konsultasi / Ruang pemeriksaan, Ruang Tindakan, Ruang Pojok Asi, Kamar mandi pasien, Ruang Farmasi, Ruang Gawat darurat, Ruang Staf Klinik, Ruang Sterilisasi, Ruang TPS, Ruang lain sesuai dengan kebutuhan
8. Profil Klinik (Nama dan Alamat lengkap klinik, Struktur Organisasi, Visi, Misi, Tujuan, waktu penyelenggaraan )
9. SOP Semua Pelayanan yang ada di klinik
10. Alur Pelayanan diklinik
11. IMB
12. Bukti kepemilikan

1. Pemohon a. Meminta informasi persyaratan dan formulir permohonan kepada Petugas b. Melengkapi persyaratan permohonan c. Mendaftarkan berkas permohonan kepada Petugas
2. Petugas pendaftaran a. Menerima dan mengecek kelengkapan berkas permohonan, apabila terdapat kekurangan persyaratan maka tidak dapat diterima dan dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi, apabila sudah lengkap maka diberikan resi. b. Berkas permohonan diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan untuk mendapatkan disposisi. c. Kepala Dinas mendisposisikan kepada Kepala Bidang dan diteruskan ke subkoordinator Perizinan untuk ditindaklanjuti oleh petugas perizinan. d. Petugas mengagendakan jadwal Paparan oleh Pihak Pemohon e. Paparan oleh pihak pemohon jadwal kunjungan/visitasi ke Klinik.
3. Kunjungan ke Lokasi Pemohon a. Melihat dan memeriksa sarana dan prasarana yang ada, apakah sudah sesuai dengan ketentuan b. Memeriksa jumlah dan kondisi ruang tindakan pasien c. Memeriksa jumlah dan kondisi ruang pemeriksaan d. Memeriksa kondisi ruang kefarmasian /ruang pelayanan apotik e. Memeriksa kondisi ruang penunjang lainnya (Ruang Laktasi, Ruang Sterilisasi, R.Laborat Sederhana, Gudang, R. Administrasi, dll) f. Meminta keabsahan berita acara kunjungan dan kesanggupan tindak lanjut hasil kunjungan
4. Membuat Surat kesesuaian Standar apabila sudah sesuai Persyaratan yang telah ditentukan
5. Pemohon menerima surat Surat Kesesuaian Standar dari petugas.

20 Hari

Tidak dipungut biaya

Surat Keterangan Kesesuaian Standar Klinik Pratama

1. Langsung dapat dilakukan melalui petugas pendaftaran 

2. Melalui Telp. (0283) 353351 Fax. (0283) 353351 

3. Website : dinkes.tegalkota.go.id

4. Melalui kotak saran 

5. Mengirim surat