1. Foto copy KTP Pemohon
2. Foto copy NPWP
3. Foto copy Laik Sehat yang masih berlaku
4. Foto copy SPPL
5. Surat Pernyataan bermaterai tidak melakukan Operasi
6. Struktur Organisasi Daftar Ketenagaan (Medis dan Non Medis)
7. Foto copy Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan (Minimal) a. 1 orang Dokter Spesialis sebagai Penanggungjawab Klinik b. 1 orang Dokter sebagai pemberi Pelayanan c. 1 orang Apoteker sebagai Penanggungjawab (bagi klinik yang melaksanakan pelayanan kefarmasian) d. Tenaga Medis perawat/bidan/atau tenaga kesehatan lainnya sesuai jenis pelayanan kesehatan yang ada di klinik e. SIP Analis Kesehatan sebagai Pelaksana Laboratorium Klinik
8. Denah Klinik (ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang administrasi, ruang tindakan/ruang pemeriksaan, pojok ASI, toilet pasien dan karyawan, ruang obat dan bahan habis pakai bagi klinik yang melaksanakan kefarmasian)
9. Surat Keterangan Prasarana Klinik yang ada (APAR,Tabung 02, Instalasi Listrik termasuk ketersediaan Genset)
10. Data ketersediaan Ambulance yang ada

1. Pemohon a. Meminta informasi persyaratan dan formulir permohonan kepada Petugas b. Melengkapi persyaratan permohonan c. Mendaftarkan berkas permohonan kepada Petugas
2. Petugas pendaftaran a. Menerima dan mengecek kelengkapan berkas permohonan, apabila terdapat kekurangan persyaratan maka tidak dapat diterima dan dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi, apabila sudah lengkap maka diberikan resi. b. Petugas mengagendakan jadwal kunjungan dan menyiapkan berkas kunjungan
3. Kunjungan ke Lokasi Pemohon a. Melihat dan memeriksa sarana dan prasarana yang ada, apakah sudah sesuai dengan ketentuanb. Memeriksa jumlah bed yang ada c. Memeriksa jenis pelayanan dokter spesialis yang ada d. Memeriksa jumlah dan kondisi ruang tindakan pasien e. Memeriksa jumlah dan kondisi ruang pemeriksaan f. Memeriksa kondisi ruang apotik/ruang pelayanan kefarmasian g. Memeriksa kondisi ruang penunjang lainnya (R. Laborat, Gudang, R. Administrasi, dll) h. Meminta keabsahan berita acara kunjungan dan kesanggupan tindak lanjut hasil kunjungan
4. Membuat Rekomendasi apabila sudah sesuai hasil kunjungan
5. Pemohon menerima surat rekomendasi dari petugas dengan mengembalikan resi pendaftaran

14 Hari

Tidak dipungut biaya

Rekomendasi Klinik Utama Rawat Inap

1. Pengaduan langsung dapat dilakukan melalui petugas pendaftaran
2. Melalui Telp. (0283) 353351 Fax. (0283) 353351
3. Email : jkm.dinkeskotategal@gmail.com
4. Website : dinkes.tegalkota.go.id
5. Melalui kotak saran
6. Mengirim surat