1. Permohonan
2. Ftcp KTP pemohon
3. Ftcp NPWP
4. Surat keterangan hanya melakukan tindakan bedah kecil tanpa anastesi umum/ spinal (bermaterai)
5. Pernyataan Bangunan tidak menyatu dengan hunian
6. Dokumen Self Assesment Klinik:
7. Pemenuhan persyaratan denah bangunan terdiri dari: Ruang pendaftaran, Ruang administrasi, Ruang tunggu, Ruang Konsultasi / Ruang pemeriksaan, Ruang Tindakan, Ruang Pojok Asi, Kamar mandi pasien, Ruang Farmasi, Ruang TPS, Ruang lain sesuai dengan kebutuhan
8. Profil Klinik (Nama dan Alamat Lengkap, Struktur Organisasi, Visi, Misi, Tujuan, jam pelayanan)
9. SOP Semua Pelayanan yang ada di klinik
10. Alur Pelayanan diklinik
11. Bukti Kepemilikan
12. IMB

1. Pemohon a. Meminta informasi persyaratan dan formulir permohonan kepada Petugas b. Melengkapi persyaratan permohonan c. Mendaftarkan berkas permohonan kepada Petugas
2. Petugas pendaftaran a. Menerima dan mengecek kelengkapan berkas permohonan, apabila terdapat kekurangan persyaratan maka tidak dapat diterima dan dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi, apabila sudah lengkap maka diberikan resi. b. Berkas permohonan diberikan kepada Kepala Dinas Kesehatan untuk mendapatkan disposisi. c. Kepala Dinas mendisposisikan kepada Kepala Bidang dan diteruskan ke subkoordinator Perizinan untuk ditindaklanjuti oleh petugas perizinan. d. Petugas mengagendakan jadwal Paparan Pihak Pemohon dan jadwal kunjungan/visitasi ke Klinik.
3. Kunjungan ke Lokasi Pemohon a. Melihat dan memeriksa sarana dan prasarana yang ada, apakah sudah sesuai dengan ketentuan b. Memeriksa jumlah dan kondisi ruang tindakan pasien c. Memeriksa jumlah dan kondisi ruang pemeriksaan d. Memeriksa jumlah dan kondisi ruang Rawat Inap e. Memeriksa kondisi ruang kefarmasian /ruang pelayanan apotik f. Memeriksa kondisi ruang penunjang lainnya (R.Laborat, R.Laktasi, R.Sterilisasi, R.Gudang, R. Administrasi, dll) g. Meminta keabsahan berita acara kunjungan dan kesanggupan tindak lanjut hasil kunjungan
4. Membuat Surat kesesuaian Standar apabila sudah sesuai Persyaratan yang telah ditentukan
5. Pemohon menerima surat Surat Kesesuaian Standar dari petugas.

20 Hari

Tidak dipungut biaya

Surat Keterangan Kesesuaian Standar Klinik Utama

1. Langsung dapat dilakukan melalui petugas pendaftaran 

2. Melalui Telp. (0283) 353351 Fax. (0283) 353351 

3. Website : dinkes.tegalkota.go.id 

 4. Melalui kotak saran 

5. Mengirim surat