1. Foto copy KTP Pemohon
2. Foto copy NPWP
3. Foto copy Laik Sehat yang masih berlaku
4. Foto copy SPPL/ AMDAL / UKL-UPL
5. Surat Pernyataan bermaterai tidak melakukan Operasi
6. Struktur Organisasi Daftar Ketenagaan (Medis dan Non Medis)
7. Foto copy Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan (Minimal) a. 1 orang Dokter sebagai Penanggungjawab Klinik (sekaligus sebagai Dokter Pelayanan) b. 1 orang Dokter sebagai Pemberi Pelayanan c. 1 orang Apoteker d. Tenaga Medis Perawat/Bidan/Atau Tenaga Kesehatan Lainnya sesuai Jenis Pelayanan Kesehatan Yang ada di Klinik e. SIP Analis Kesehatan sebagai Pelaksana Laboratorium Klinik
8. Surat Keterangan Prasarana Klinik yang ada (APAR,Tabung 02, Instalasi Listrik termasuk ketersediaan Genset)

1. Pemohon a. Meminta informasi persyaratan dan formulir permohonan kepada Petugas b. Melengkapi persyaratan permohonan c. Mendaftarkan berkas permohonan kepada Petugas
2. Petugas pendaftaran a. Menerima dan mengecek kelengkapan berkas permohonan, apabila terdapat kekurangan persyaratan maka tidak dapat diterima dan dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi, apabila sudah lengkap maka diberikan resi. b. Petugas mengagendakan jadwal kunjungan dan menyiapkan berkas kunjungan
3. Kunjungan ke Lokasi Pemohon a. Melihat dan memeriksa sarana dan prasarana yang ada, apakah sudah sesuai dengan ketentuan b. Memeriksa pencatatan dokumen c. Memeriksa penataan catatan medis ditempat kerjad. Meminta keabsahan berita acara kunjungan dan kesanggupan tindak lanjut hasil kunjungan
4. Membuat Rekomendasi apabila sudah sesuai hasil kunjungan
5. Pemohon menerima surat rekomendasi dari petugas dengan mengembalikan resi pendaftaran

14 Hari

Tidak dipungut biaya

Rekomendasi Klinik Pratama Rawat Inap

1. pengaduan langsung dapat dilakukan melalui petugas pendaftaran
2. Melalui Telp. (0283) 353351 Fax. (0283) 353351
3. Email : jkm.dinkeskotategal@gmail.com
4. Website : dinkes.tegalkota.go.id
5. Melalui kotak saran
6. Mengirim surat