1. Fotocopy KTP yang masih berlaku
2. Fotocopy STR Asli yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijasah yang dilegalisir
4. Fotocopy Laik Sehat
5. Surat keterangan memiliki tempat praktik
6. Surat Rekomendasi dari IDI Kota Tegal
7. Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah yang memiliki SIP
8. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku bermaterai Rp. 6.000,-
9. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara paruh waktu
10. Menyertakan fotocopy SIP sebelumnya utuk SIP yang kedua dan selanjutnya
11. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
12. Keterangan jam praktik

1. Pemohon a. Meminta informasi persyaratan dan formulir permohonan kepada Petugas b. Melengkapi persyaratan permohonan c. Mendaftarkan berkas permohonan kepada Petugas
2. Petugas pendaftaran a. Menerima dan mengecek kelengkapan berkas permohonan, apabila terdapat kekurangan persyaratan maka tidak dapat diterima dan dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi, apabila sudah lengkap maka diberikan resi. b. Petugas mengagendakan jadwal kunjungan dan menyiapkan berkas kunjungan
3. Kunjungan ke Lokasi Pemohon a. Melihat dan memeriksa sarana dan prasarana yang ada, apakah sudah sesuai dengan ketentuan b. Melihat buku pendaftaran pasien c. Melihat catatan medis pasien d. Melihat formulir inform concent pasiene. Memeriksa stempel harus mencantumkan nama dokter dan no. SIP f. Meminta keabsahan berita acara kunjungan dan kesanggupan tindak lanjut hasil kunjungan
4. Membuat ijin apabila sudah sesuai hasil kunjungan
5. Pemohon menerima surat ijin dari petugas dengan mengembalikan resi pendaftaran

14 Hari

Tidak dipungut biaya

Surat Ijin Praktik Dokter

1. pengaduan langsung dapat dilakukan melalui petugas pendaftaran
2. Melalui Telp. (0283) 353351 Fax. (0283) 353351
3. Email : jkm.dinkeskotategal@gmail.com
4. Website : dinkes.tegalkota.go.id
5. Melalui kotak saran
6. Mengirim surat