1. Izin Mendirikan Rumah Sakit : 1. Mengisi Formulir Permohonan 2. Fotocopy IMB; 3. Pas Foto ukuran 3×4 = 3 lembar; 4. Studi kelayakan; 5. Master plan; 6. Detail Engineering Design; 7. Dokumen Analisa Mengenai Dampak Lingkungan; 8. Rekomendasi dari Dinas yang membidang kesehatan/ Tim Teknis; 9. Surat Pernyataan diatas Materai Rp. 6000, bahwa berkas yang anda masukan ke DPMPTSP adalah benar 10. Map 3 buah (Plastik 1 Buah, kertas 2 Buah) 11. Berkas permohonan dibuat rangkap 3
2. Izin Operasional Rumah Sakit : 1. Mengisi Formulir Permohonan 2. Pas Foto Ukuran 3×4 = 3 lembar; 3. Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali; 4. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi; 5. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana; 6. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung; 7. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi; 8. Dokumen AMDAL; 9. Daftar sumber daya manusia; 10. Daftar peralatan medis dan nonmedis; 11. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan; 12. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu; dan 13. Dokumen administrasi dan manajemen. 14. Rekomendasi dari Dinas yang membidang kesehatan atau Tim Teknis; 15. Fotocopy STTS PBB untuk swasta; 16. Fotocopy terdaftar sebagai perusahaan pemberi dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha berbadan hukum; 17. Surat Pernyataan diatas Materai Rp. 6000, bahwa berkas yang anda masukan ke DPMPTSP adalah benar 18. Map 3 buah (Plastik 1 Buah, kertas 2 Buah) 19. Berkas permohonan dibuat rangkap 3 Note : Dalam keadaan IPB dan Sertifikat Laik Fungsi belum dapat diterapkan, wajib melampirkan Surat Pernyataan Jaminan Kekuatan Konstruksi Bangunan.

1. 1. Penjelasan dan penyerahan formulir
2. 2. Menerima dan pemeriksaan dokumen/persyaratan
3. 3. Pembuatan tanda terima berkas
4. 4. Verifikasi berkas permohonan

14 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Surat Izin

Email : dpmptsplebongkab@gmail.com