1. Rumah Makan/ Restoran : 1. Mengisi Formulir Permohonan 2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan, apabila berbentuk badan hukum; 3. Fotocopy KTP Pemilik RM/ Restoran; 4. Fotocopy IMB; 5. Fotocopy SITU; 6. Fotocopy SIUP/ TDP; 7. Pas Foto pemilik ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; 8. Penanggungjawab memiliki Sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan; 9. Tenaga Kerja memiliki sertifikat kursus Keahlian 10. Surat Pernyataan Kesediaan Memenuhi Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan Dan Restoran bermaterai Rp. 6.000,-; 11. Surat Perjanjian antara Penanggung Jawab dengan Pemilik Usaha; 12. Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi/ Rekomendasi Dinas Kesehatan atau Tim teknis; 13. Fotocopy STTS PBB; 14. Fotocopy terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha berbadan hukum; 15. Surat Pernyataan diatas Materai Rp. 6000, bahwa berkas yang anda masukan ke DPMPTSP adalah benar 16. Map 3 buah (Plastik 1 Buah, kertas 2 Buah) 17. Berkas permohonan dibuat rangkap 3
2. Jasa Boga/ Katering : 1. Mengisi formulir 2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan, apabila berbentuk badan hukum; 3. Fotocopy KTP Pemohon; 4. Fotocopy SITU; 5. Fotocopy SIUP/ TDP; 6. Pas Foto pemilik ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; 7. Fotocopy sertifikat pelatihan/ kursus higiene sanitasi bagi pemilik/ pengusaha; 8. Denah bangunan dapur; 9. Surat penunjukan tenaga sanitarian atau tenaga yang memiliki pengetahuan higiene sanitasi sebagai penanggung jawab jasaboga; 10. Fotocopy ijazah tenaga sanitarian atau sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi; dan 11. Fotocopy sertifikat kursus higiene sanitasi bagi penjamah makanan 12. minimal 1 orang. 13. Surat Penyataan Kesediaan memenuhi persyaratan teknis meliputi persyaratan bangunan, peralatan, ketenagaan, dan bahan makanan sesuai dengan jenis golongan jasaboga bermaterai Rp. 6.000,-; 14. Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi/ Rekomendasi Dinas Kesehatan atau Tim teknis; 15. Fotocopy STTS PBB; 16. Fotocopy terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha berbadan hukum; 17. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar. 18. Surat Pernyataan diatas Materai Rp. 6000, bahwa berkas yang anda masukan ke DPMPTSP adalah benar 19. Map 3 buah (Plastik 1 Buah, kertas 2 Buah) 20. Berkas permohonan dibuat rangkap 3
3. Sentra Makanan Jajanan : 1. Mengisi formulir 2. Penunjukan Pengelola Sentra Makanan Jajanan sebagai Penanggung jawab; 3. Fotocopy KTP Pengelola Sentra; 4. Pas Foto 3×4 sebanyak 2 lembar; 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mengawasi Pedagang Makanan Jajanan agar memenuhi persyaratan hygiene sanitasi makanan; 6. Data Kelompok Pedagang Makanan Jajanan; 7. Rekomendasi Dinas Kesehatan atau Tim Teknis; 8. Surat Pernyataan diatas Materai Rp. 6000, bahwa berkas yang anda masukan ke DPMPTSP adalah benar 9. Map 3 buah (Plastik 1 Buah, kertas 2 Buah) 10. Berkas permohonan dibuat rangkap 3
4. Toko/ Depot Air Minum Isi Ulang : 2. Mengisi formulir Permohonan 3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan, apabila berbentuk badan hukum; 4. Fotocopy KTP Pemohon; 5. Fotocopy SITU; 6. Fotocopy SIUP/ TDP; 7. Pas Foto pemilik ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; 8. Surat Keterangan Sehat bagi Pengelola/ Penanggungjawab; 9. Surat Penyataan Kesediaan memenuhi persyaratan teknis Hygiene Sanitasi Minuman bermaterai Rp. 6.000,-; 10. Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi/ Rekomendasi Dinas Kesehatan atau Tim teknis; 11. Fotocopy STTS PBB; 12. Fotocopy terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha berbadan hukum; 13. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar. 14. Surat Pernyataan diatas Materai Rp. 6000, bahwa berkas yang anda masukan ke DPMPTSP adalah benar 15. Map 3 buah (Plastik 1 Buah, kertas 2 Buah) 16. Berkas permohonan dibuat rangkap 3
5. Makanan dan Minuman Kemasan : 1. Mengisi formulir Permohonan 2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan, apabila berbentuk badan hukum; 3. Fotocopy KTP Pemohon; 4. Fotocopy SITU; 5. Fotocopy SIUP/ TDP; 6. Pas Foto pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar; 7. Fotocopy sertifikat pelatihan/ kursus hygiene sanitasi bagi penanggung jawab; 8. Surat penunjukan tenaga sanitarian atau tenaga yang memiliki pengetahuan hygiene sanitasi sebagai penanggung jawab; 9. Fotocopy ijazah tenaga sanitarian atau sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi; 10. Fotocopy sertifikat kursus hygiene sanitasi bagi penjamah makanan 11. minimal 1 orang. 12. Surat Penyataan Kesediaan memenuhi persyaratan teknis meliputi persyaratan bangunan, peralatan, ketenagaan, dan bahan makanan sesuai dengan jenis golongan jasaboga bermaterai Rp. 6.000,-; 13. Surat Penyataan Kesediaan Mencantumkan Tanda atau Label sesuai ketentuan perundang-undangan bermaterai Rp. 6.000,-;14. Surat Penyataan Kesediaan Mengurus Surat Izin Edar Produksi Makanan dan Minuman ke Badan Pengawas Obat dan Makanan bermaterai Rp. 6.000,-; 15. Surat Penyataan Kesediaan Mengurus Sertifikat Halal ke Majelis Permusyawaratan Ulama (MPU) bermaterai Rp. 6.000,-; 16. Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi/ Rekomendasi Dinas Kesehatan atau Tim teknis; 17. Fotocopy STTS PBB; 18. Fotocopy terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha berbadan hukum; 19. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar. 20. Surat Pernyataan diatas Materai Rp. 6000, bahwa berkas yang anda masukan ke DPMPTSP adalah benar 21. Map 3 buah (Plastik 1 Buah, kertas 2 Buah 22. Berkas permohonan dibuat rangkap 3

1. 1. Penjelasan dan penyerahan formulir
2. 2. Menerima dan pemeriksaan dokumen/persyaratan
3. 3. Pembuatan tanda terima berkas
4. 4. Verifikasi berkas permohonan

14 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Surat Izin

Email : dpmptsplebongkab@gmail.com