1. 1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Mukomuko melalui Kepala DPMPPTK; 2. Daftar ketenagaan puskesmas (dilampiri foto copy ijazah, STR, SIP Dokter, SIK Paramedis, SK Pengangkatan dan Penempatan); 3. Daftar Peralatan; 4. Daftar sarana dan prasarana; 5. Dokumen Analisis Mengenai Dampak dan Gangguan Terhadap Lingkungan atau Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) bagi yang terkena kewajiban; 6. Dokumen Tata Kelola Puskesmas; 7. Foto Kopi KTP Pemohon; 8. Foto copy HO (Hinder Ordonantie); 9. Foto copy SIUP ( Surat Izin Usaha Perusahaan) dan TDP (Tanda Daftar Perusahaan); 10. Foto copy IMB (Izin Mendirikan Bangunan); 11. Hasil pemeriksaan air; 12. Foto copy NPWP; 13. Peraturan internal puskesmas; 14. Rekomendasi Dinas Kesehatan; 15. Standar Pelayanan, Standar Prosedur Organisasi serta sistem informasi manajemen; 16. Struktur organisasi puskesmas termasuk tugas pokok, fungsi dan uraian tugas; 17. Surat keputusan penunjukan sebagai Ka. Puskesmas; 18. Susunan personil sesuai dengan struktur organisasi termasuk unit pelaksanaan teknis fungsional puskesmas; 19. Foto copy Sertifikat Tanah/Bukti lain Kepemilikan Tanah yang sah; 20. Dokumen Pengelola Lingkungan sesuai dengan Perundang-undangan; 21. Surat Keputusan Bupati/Walikota terkait dengan kategori puskesmas; 22. Study kelayakan untuk puskesmas yang baru akan didirikan/yang akan dikembangkan; 23. Profil puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan, kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian untuk puskesmas yang mengajukanpermohonan izin.

1. Membawa Persyaratan lengkap dan benar
2. Ajukan persyaratan melalui bagian informasi
3. Petugas akan melakukan pengecekan berkas, jika sudah benar dan lengkap maka akan dilanjutkan pada bagian pemrosesan
4. Jika berkas belum benar dan lengkap, petugas akan mengembalikan ke pemohon untuk dilengkapi
5. Jika sudah benar dan lengkap, petus pemrosesan akan melakukan penginputan izin yang akan diterbitkan
6. Petugas melakukan pencetakan izin
7. Petugas memberikan Surat Izin yang sudah dicetak dan diberikan ke bagian informasi
8. Petugas informasi akan menyampaikan / memberikan Surat Izin yang telah dikeluarkan oleh DPMPPTK Mukomuko ke pemohon

Proses penyelesaian selama 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya persyaratan lengkap dan benar

Tidak dipungut biaya
 

Surat Izin Operasional Puskesmas

Telp/Fax. (0737) 71641

email : dpmppttk@gmail.com