1. Profil Klinik
2. Self Assesment Klinik
3. Daftar Obat - obatan
4. Daftar nama SDM Klinik
5. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di klinik
6. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
7. Surat keterangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota menegenai pertimbangan persetujuan pendirian klinik (opsional bagi klinik dengan perizinan baru)
8. Sertifikat standar usaha klinik atau surat izin operasional klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan)
9. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis Klinik, dan/atau alamat Klinik, yang ditandatangani pemilik Klinik (opsional bagi klinik dengan perubahan perizinan)
10. Dokumen perubahan NIB (opsional bagi klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum)
11. Izin mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada tenaga Kerja warga Negara Asing (TK-WNA)
12. Surat permohonan, sertifikat/ bukti sewa, bukti bayar pajak, IMB/ PBG, SLF, denah ruangan dan instalasi air,listrik, air limbah yang dibuktikan dengan pemeriksaan kualitas air
13. Denah Lokasi, foto bangunan dan sarana klinik

1. Pemohon melakukan login ke website OSS atau datang ke DPMPTSP
2. Input kelengkapan data di OSS untuk memperoleh NIB
3. Kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan diinput ke system OSS
4. Setelah dilakukan verifikasi administrasi dan verifikasi lapangan, apabila ada perbaikan maka input kembali kelengkapan dokumen yang diperlukan
5. Sertifikat Standar Usaha Klinik terbit setelah mendapatkan persetujuan pemenuhan persyaratan dari Dinas Kesehatan dan notifikasi persetujuan dari DPMPTSP melaui sistem OSS
6. Pembinaan dan pengawasan Sertifikat Standar Usaha Klinik akan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

10 (Sepuluh)  hari kerja, jika dokumen lengkap dan tidak ada perbaikan

Tidak dipungut biaya

Lampiran Sertifikat