1. Foto copy KTP
2. SIP dokter Penanggung jawab
3. Surat Pernyataan dokter penanggung jawab Klinik bertanggung jawab penuh terhadap penyelenggaraan Klinik baik secara medis maupun administratif
4. Denah bangunan
5. Daftar peralatan dianostik dan terapi sederhana, peralatan gawat darurat sederhana dan obat-obatan pelayanan medik dasar
6. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
7. Surat pernyataan bersedia membantu Puskesmas setempat menangani wabah/kejadian luar biasa
8. Daftar alat kesehatan
9. Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis
10. Rekomendasi kelayakan lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)
11. Akte pendirian Perusahaan
12. Keterangan domisili perusahaan yang berbadan hukum
13. Nomor pokok wajib pajak (NPWP)
14. Surat pernyataan melaksanakan kegiatan rujukan

1. Pemohon mengisi formulir permohonan, melengkapi persyaratan yang telah ditetapkan dan Pemohon menerima tanda terima berkas setelah berkas lengkap diserahkan
2. Tim teknis SKPD melakukan peninjauan lapangan
3. SKPD teknis menerbitkan Pertimbangan Teknis terhadap permohonan izin yang disetujui oleh Tim Teknis
4. Petugas penerbitan melakukan entry data pemohon dan melakukan proses penerbitan dokumen perizinan
5. Pemohon dapat mengambil dokumen izin pada loket penyerahan

Sejak dokumen diterima Lengkap, Benar, dan Valid

Tidak dipungut biaya

Izin Sarana Klinik Bersalin/Rumah Sakit Bersalin

HP./WA.   0821 9049 8319