1. Foto Copy KTP
2. SIP Dokter penanggung jawab dan SIP Paramedis
3. Surat Pernyataan Dokter penanggungjawab klinik bertanggungjawab penuh terhadap penyelenggaraan klinik baik secara medis maupun administrative
4. Denah bangunan yang merupakan tempat praktik yang menetap yang terdiri dari : ruang periksa, ruang tunggu, ruang kamar mandi / WC
5. Daftar peralatan diagnostic dan terapi sederhana, peralatan gawat darurat sederhana, obat-obatan pelayanan medik dasar
6. Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat
7. Surat Pernyataan bersedia membantu Puskesmas setempat menangani wabah / kejadian luar biasa
8. Daftar alat kesehatan
9. Daftar tenaga medis, paramedic dan non medis
10. Rekomendasi kelayakan lingkungan (AMDAL / UKL / UPL)
11. Akte pendirian perusahaan
12. Keterangan Domisili Perusahaan yang berbadan hukum
13. Pokok Wajib Pajak (NPWP)
14. Surat Pernyataan melaksanakan kegiatan rujukan

1. Pemohon mengisi formulir permohonan, melengkapi persyaratan yang telah ditetapkan dan Pemohon menerima tanda terima berkas setelah berkas lengkap diserahkan
2. Tim teknis SKPD melakukan peninjauan lapangan
3. SKPD teknis menerbitkan Pertimbangan Teknis terhadap permohonan izin yang disetujui oleh Tim Teknis
4. Petugas penerbitan melakukan entry data pemohon dan melakukan proses penerbitan dokumen perizinan
5. Pemohon dapat mengambil dokumen izin pada loket penyerahan

Sejak dokumen diterima Lengkap, Benar, dan Valid

Tidak dipungut biaya

Izin Sarana Klinik Kesehatan Umum/Khusus/Balai Pengobatan

HP./WA.   0821 9049 8319