1. Fotocopy KTP
2. SIP dokter penanggung jawab dan SIP paramedis
3. SIP dokter ahli penanggungjawab sesuai dengan pelayanan yang dilakukan(Khusus Klinik Utama)
4. Surat pernyataan dokter penanggung jawab klinik bertanggung jawab penuh terhadap penyelenggara klinik secara medis dan administratif
5. Denah bangunan yang merupakan tempat praktik yang menetap yang terdiri dari : ruang periksa, ruang tunggu, ruang kamar mandi/WC
6. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
7. Surat pernyataan bersedia membantu puskesmas setempat menangani wabah/kejadian luar biasa (KLB)
8. Rekomendasi Kelayakan Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)
9. Akte Pendirian Perusahaan
10. Keterangan domisili perusahaan yang berbadan hukum
11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
12. Surat pernyataan melaksanakan kegiatan rujukan
13. Profil Klinik yang didalamya memuat tentang semua peralatan diagnostik dan terapi sederhana, peralatan gawat darurat sederhana, dan obat-obatan pelayanan medik dasar serta daftar tenaga medis, paramedis dan ketenagaan non medis)
14. Fotocopy surat kerjasama (MOU) tentang pembuangan limbah medis dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incenerator
15. Fotocopy kerjasama MOU ambulance ( klinik rawat nginap)
16. Surat pernyataan sewa bangunan minimal 5 tahun apabila bangunan belum milik pribadi

1. Pemohon mengisi formulir permohonan, melengkapi persyaratan yang telah ditetapkan dan Pemohon menerima tanda terima berkas setelah berkas lengkap diserahkan
2. Tim teknis SKPD melakukan peninjauan lapangan
3. SKPD teknis menerbitkan Pertimbangan Teknis terhadap permohonan izin yang disetujui oleh Tim Teknis
4. Petugas penerbitan melakukan entry data pemohon dan melakukan proses penerbitan dokumen perizinan
5. Pemohon dapat mengambil dokumen izin pada loket penyerahan

Sejak dokumen diterima Lengkap, Benar, dan Valid

Tidak dipungut biaya

Izin Klinik Kesehatan Umum

HP./WA.   0821 9049 8319