1. Foto copy tanda penduduk (KTP)
2. Foto Copy Surat Tanda Regristrasi Dokter atau Surat Tanda Regristrasi Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku (3 lembar)
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
4. Surat pernyataan bersedia membuat laporan data kesakitan (LB1) (diatas materai Rp.6000,-)
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat akan praktek
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar untuk dokter spesialis
7. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar untuk dokter umum/gigi
8. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu

1. Pemohon mengisi formulir permohonan, melengkapi persyaratan yang telah ditetapkan dan Pemohon menerima tanda terima berkas setelah berkas lengkap diserahkan
2. Tim teknis SKPD melakukan peninjauan lapangan
3. Permohonan izin yang disetujui akan diterbitkan rekomendasi oleh SKPD teknis
4. Petugas penerbitan melakukan entry data pemohon dan melakukan proses penerbitan dokumen perizinan
5. Pemohon dapat mengambil dokumen izin pada loket penyerahan

Sejak dokumen diterima Lengkap, Benar, dan Valid

Tidak dipungut biaya

Izin Praktek Dokter dan Dokter Gigi

HP./WA.   0821 9049 8319