1. Foto copy KTP Pemohon
2. Foto copy Akte Pendirian (Badan hukum) kecuali kepemilikan perorangan pada Klinik Pratama Rawat Jalan
3. Foto copy Izin Prinsip dan IMB
4. Dokumen UKL dan UPL untuk rawat inap, SPPL untuk rawat jalan, MOU pengelolaan limbah medis padat (untuk perpanjangan disertai laporan kegiatan UKL dan UPL atau SPPLnya)
5. Profil Klinik, meliputi : - Struktur Organisasi - Tenaga Kesehatan, disertai Foto copy STR (untuk perpanjangan disertai foto copy SIK/SIP) - Sarana dan prasarana yang dimiliki (disertai foto) - Peralatan medis dan nonmedis (untuk perpanjangan peralatan medis disertai foto copy sertifikat hasil kalibrasi) - Pelayanan yang diberikan
6. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan
7. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab
8. Surat pernyatan kesanggupan masing – masing tenaga
9. Surat izin dari atasan langsung bagi tenaga yang PNS
10. Surat pernyataan kebenaran dokumen

1. Pemohon mengisi dan mengajukan Formulir Permohonan yang telah disediakan FO dengan menyertakan kelengkapan persyaratan pada FO
2. FO menerima berkas izin dan mengecek kelengkapan berkas : a. Lengkap dan benar, pemohon diberi tanda terima dan berkas izin diserahkan pada Kasi Verifikasi Administrasi Perizinan selanjutnya diserahkan pada Kasi Perizinan Usaha; b. Tidak lengkap dan/atau tidak benar, dikembalikan kepada pemohon dengan diberikan surat keterangan tidak lengkap dan tidak benar.
3. Kasi Perizinan Usaha menerima berkas dan menyerahkan pada BO untuk diproses
4. BO memproses, mencetak dan memparaf konsep izin
5. Kasi Perizinan Usaha, Kabid Perizinan dan Sekretaris memverifikasi dan memberi paraf konsep izin
6. Kepala DPMPTSP menandatangani konsep izin dan menyerahkan kepada Loket Pengambilan untuk diregistrasi
7. Loket Pengambilan melakukan registrasi izin dan pengarsipan dokumen izin kemudian menginformasikan kepada pemohon bahwa izin telah selesai dan bisa diambil
8. Pemohon menerima izin dari Loket Pengambilan Izin

2 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Izin Klinik

Pengaduan, Saran dan Masukan dapat dilakukan melalui :

- Surat : dikirimkan ke Dinas Penanaman Modal dan PTSP Jl. Panglima Sudirman No. 42 Kode Pos 66311

- Datang Langsung Ruang/loket Pengaduan

- Telepon : (0355) 797156

- Fax : (0355) 797156

- SMS : 085235031166