1. Surat Permohonan Bermaterai;
2. Mengisi Formulir Pendirian Rumah Sakit;
3. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
4. Surat Pernyataan taat pada peraturan rumah sakit bermaterai cukup dari pemilik;
5. Akta Notaris Pendirian badan Hukum
6. Sertifikat Tanah
7. Fotokopi HO, UKL/UPL, dan SITU;
8. Stuktur Organisasi Rumah Sakit
9. Daftar Ketenagaan Medis dan Para medis;
10. Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit meliputi: - Ijazah Dokter - Registrasi Dokter (STR) - Surat Izin Praktek - Surat Lolos butuh atau Pensiunan - Surat Pengangkatan sebagai direktur rumah sakit dari pemilik - Surat tidak keberatan sebagai direktur rumah sakit bermaterai cukup
11. Data kepagawaian dokter yang bekerja: - Ijazah Dokter - Surat Tanda Registrasi (STR) - Surat Izin Praktek - Surat Pengangkatan sebagai tenaga dokter di rumah sakit dari pemilik
12. Data para medis meliputi; - Ijazah - SIP untuk Perawat - SIB untuk Bidan - Surat Izin Praktek Perawat dan Bidan - Surat pernyataan bekerja di rumah sakit
13. Denah gambar situasi bangunan meliputi: - Denah bangunan - Instalasi listrik dan fasilitas Genset - Instalasi air bersih - IPAL
14. Daftar tarif pelayanan Rumah Sakit;
15. Pemeriksaan kualitas air;
16. Daftar investaris medis, penunjang medis dan non medis;
17. Pertimbangan teknis dari bidang yang membidangi;
18. Peninjauan lapangan oleh tim teknis;
19. Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Pratama (Klinik Swasta) yang telah habis masa berlakunya untuk perpanjangan.

1. Pemohon mengambil nomor antrian
2. Pemohon mendapat informasi tentang proses Izin Pendirian Rumah Sakit Pratama (Klinik Swasta) dan mengisi formulir permohonan
3. Petugas Front Office menerima berkas dari pemohon dan memverifikasi kelengkapan berkas, jika lengkap berkas akan diproses dan diberikan bukti penyerahan berkas, dan jika belum lengkap berkas dikembalikan kepada pemohon
4. Petugas Back Office mengentry data kedalam aplikasi SIMSATU dan mencetak Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Pratama (Klinik Swasta)
5. Proses pemarafan dan untuk selanjutnya Kepala Dinas menandatangani Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Pratama (Klinik Swasta)
6. Petugas Pengambilan Dokumen Izin memberikan Surat Izin yang telah selesai kepada pemohon dengan terlebih dahulu meminta surat bukti penyerahan berkas

3 Hari kerja

-

Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit Pratama (Klinik Swasta)