1. Surat Permohonan Bermatrai Rp 10000
2. Fotocopy KTP Pemilik dan Dokter Penanggung Jawab
3. Fotocopy Akte Pendirian Badan Usaha
4. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Pemkot Pontianak
5. Fotocopy OSS RBA
6. Fotocopy Dokumen Lingkungan SPPL/UKL-UPL
7. Fotocopy Sertefikat Tanah
8. Surat Pernyataan Sewa Bangunan Apabila Menyewa Sewa Minimal 5 Tahun, Bermaterai
9. Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan
10. Surat Pernyataan Sanggup Mentaati Peraturan Yang Berlaku Serta Mengikuti Pembinaan Penyelenggaraan Klinik Utama/ Pratama. (Bermaterai)
11. Surat Pengangkatan Sebagai Penanggung Jawab Klinik, Bermaterai (dengan melampirkan SIP pada klinik tersebut)
12. Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Penanggung Jawab Klinik (Bermaterai)
13. Surat Pernyataan Sebagain Penanggung Jawab Hanya Di 1 (Satu) Klinik (Bermaterai)
14. Fotocopy Surat Kerja Sama (MOU) tentang Pembuangan Limbah Medis Padat dengan Sarana Kesehatan Lainn yang Mempunyai Incenerator
15. Surat Pernyataan Tidak Menggunakan Obat-obatan Sedatif, Tidak Melakukan General Anastesi Maupun Regional Anastesi (Bermaterai)
16. Surat Pernyataan Dari Dokter Penanggung Jawab Klinik Jika Memperkerjakan Dokter Umum, Bahwa Pelayanan Yang Dilakukan Dokter Umum Merupakan Tanggung Jawab Dokter Yang Menjadi Penanggung Jawab Klinik
17. Surat Pernyataan Tidak Menggunakan Obat-obatan Yang Tidak Teregristrasi dari Pemerintah
18. Surat Pernyataan Jenis Pelayanan Curatif dan Rehabilitatif Yang Dilakukan Klinik Utama/ Pratama Sesuai Peraturan Perundang Undangan Yang Berlaku (Bermaterai)
19. Surat Pernyataan Jenis Pelayanan Promotif dan Preventif Yang Dilakukan Klinik Utama/ Pratama Sesuai Peraturan Perundang Undangan Yang Berlaku (Bermaterai)
20. Surat Pernyataan Menyelenggarakan Iklaln dan Publikasi Sesuai Permenkes No. 1787 Tahun 2010 Tentang Iklan dan Publiksai Pelayanan Kesehatan
21. Daftar Keterangan ( Medis/ Para Medis/ Non Medis) Beserta Uraian Tugas dan Fungsinya
22. Fotocopy SIP/SIK (Surat Izin Praktek) Masing-masing Dokter/ Dokter Gigi, Perawat, Apoteker dan Tenaga Kesehatan Lainnya
23. Fotocopy Ijazah Tenaga Medis/ Paramedis/ Non Medis dan Ijazah Kursus Kecantikan Bagi Tenaga Pelaksana
24. Profil Klinik (Cover, Latar Belakang Pendirian, Visi, Misi, Tujuan, Maklumat Pelayanan, Jenis Pelayanan, data ketenagan dan Data Tarif Layanan serta Uraian Tugas)
25. Daftar Peralatan yang digunakan disetiap ruangan klinik (Disertai Surat uji dan kalibrasi untuk Alat)
26. Daftar BHP, Obat dan Bahan Kosmetik yang digunakan (disertai surat terdaftar dari BPOM untuk Obat dan Kosmetik)
27. SOP (Standar Operasionbal Prosedur) di Setiap Ruangan Tindakan
28. Membuat Papan Nama Sesuai Dengan Aturan Yang Berlaku (Mencantumkan Nama Klinik, Jenis Klinik, Nomor Izin Oprasional, Penanggungjawab, Jam Buka dan Jenis Pelayanan Klinik dengan Latar Putih dan Tulisan Hitam Bold
29. Denah Lokasi dan Denah Ruangan (Ukuran Skala Meter)
30. Kartu Status Pasien
31. Apabila Perpanjangan Izin,: Melampirkan Surat Izin Penyelanggaraan Lama Yang Asli

1. Berkas Permohonan dari Pemohon diterima oleh Petugas Registrasi Dinas Kesehatan Kota Pontianak
2. Berkas Kelengkapan Izin Operasional Klinik Kesehatan Swasta diperiksa oleh petugas Registrasi, jika lengkap diagendakan dibuku Pelayanan Perizinan dan diteruskan ke Tim Tehnis Pelayanan Perizinan , jika tidak lengkap dikembalikan kje pemohon
3. Berkas ditelaah oleh Tim Tehnis Perizinan , menerima konfirmasi untuk dilakukan peninjauan oleh Sekretaris Tim , kemudian dibuat Surat Tugas Tim oleh Sekretaria Tim yang ditandatangai oleh Kepala Dinas
4. Menerima peninjauan lokasi Klinik Kesehatan oleh Tim Tehnis Perizinan
5. Menerima pembahasan hasil Lapangan oleh Tim Tehnis Perizinan dan berita acara pem,eriksaan Klinik Kesehatan
6. Jika tidak memenuhi syarat (TMS) melakukan perbaikan praktek sesuai dengan petunjuk Tim Tehnis Perizinan
7. Apabila sudah diperbaiki, menerima tinjau ulang ke lokasi oleh Tim Tehnis Perizinan
8. Jika memenuhi syarat (MS) menunggu tindak lanjut Tim Tehnis Perizinan untuk pemoresan brkas Surat Izin Operasional Klinik Kesehatan untuk diproses menjadi Draft Rekomendasi Izin Operasional Kilinik Kesehatan
9. Draft Rekomendasi Izin Operasional Klinik Kesehatan dikoreksi oleh Ketua Tim Tehnis Perizinan dengan bukti paraf dan diteruskan ke Sekretaris Dinas untuk dioreksi dengan bukti paraf
10. Kepala Dinas Kesehatan menandatangani draft Rekomendasi Izin Operasional Klinik Kesehatan yang telah diparaf oleh Tim Tehnis Perizinan dan Sekretaris Dinas
11. Rekomendasi Izin Operasional Klinik Kesehatan yang telah ditandatangani, diagendakan oleh petugas Registrasi Perizinan dan diberikan kepada Pemohon setelah mengisi buku tanda terima Rekomendasi Izin Operasional Klinik Kesehatan
12. Salina Rekomendasi Izin Operasional Klinik diarsipkan oleh Tim Tehnis Perizinan

10 hari kerja

Tidak dipungut biaya

Rekomendasi Perizina Operasional Klinik Kesehatan Pratama dan Utama